【正文】 ——〔美國外科醫(yī) 師學(xué)會(huì) 1997年 創(chuàng)傷 生命支持指南〕。保 v 溫， 糾 正酸中毒。急性 創(chuàng)傷 性凝血病 診 斷v 早期重 視 高危因素的 識(shí)別v 缺乏特異性病癥和體征 v 臨 床上可以根據(jù) 創(chuàng) 面、 漿 膜外表、皮膚切 緣 、血管穿刺 處 等部位的廣泛滲血來初步判斷v 常 規(guī)檢測(cè) 凝血、 纖 溶等相關(guān)指 標(biāo)v 創(chuàng)傷 性凝血病明 顯 的特點(diǎn)是在疾病 發(fā) 生早期凝血 酶 原 時(shí)間 、局部凝血活 酶 時(shí)間 延 長(zhǎng) ,并有血小板和 纖維 蛋白原的降低LOGO第六十九 頁 ，共七十五 頁 。休 克v 組織 灌注缺乏的 嚴(yán) 重程度與入院 時(shí) 凝血功能障礙之 間 有明 顯的量效關(guān)系。v 輸入溫?zé)岬男迈r全血，能取得較好的復(fù)蘇效果LOGO第六十一 頁 ，共七十五 頁 。v 二次大 戰(zhàn) 后，開展成分 輸 血 全血消耗量大幅度減少。 v 到達(dá)醫(yī)院 33% 55% 嚴(yán) 重 創(chuàng)傷v APTT≥55S， PT ≥18S (Fainger1933).v 正在出血者，即需 FFP，或等待二次 實(shí)驗(yàn) 室 結(jié) 果。v注意 臨 床病癥〔心肌缺血、少尿〕v 保持正常〔中心〕體溫，機(jī)械通氣支持。v O型 RBC不 經(jīng) 交叉被 認(rèn)為 平安有效，部 隊(duì) 和民 間創(chuàng)傷 中心 應(yīng)用廣泛。庫 存 血v Higher Hb level may be more desirable in the acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shockv But transfusion of stored blood may not be the best resuscitative fluid for actieving that goal.LOGO第四十六 頁 ，共七十五 頁 。后期 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇 治 療v 大血管出血已 經(jīng) 控制v 外科手 術(shù) ，栓塞 術(shù) ，凝血功能良好。v 廣泛的 組織損傷v 產(chǎn) 生數(shù)以百萬 計(jì) 的微小撕裂v 膠原蛋白和 組織 因子暴露v 5%嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 患者 plts計(jì) 數(shù)小于 100， 000v 2%嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 患者 plts計(jì) 數(shù)小于 50， 000LOGO第三十六 頁 ，共七十五 頁 。 aPTT, activated partial thromboplastin time.LOGO第三十二 頁 ，共七十五 頁 。CrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBlood volume replacement LOGO第三十一 頁 ，共七十五 頁 。急性 創(chuàng)傷 性凝血病研究 說 明 1/4～ 1/3的患者在入院 時(shí) 存在急性 創(chuàng)傷性凝血病 ，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高 4～ 6倍。思 考 ？v PT PA % INR APTT FIB v 血小板 53109/Lv 共 輸濃縮紅細(xì) 胞 42單 位，血 漿 3300ml，冷沉淀 12單 位，血小板 2人份LOGO第二十一 頁 ，共七十五 頁 。v 肝功能： 谷丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 443 U/L 谷草 轉(zhuǎn) 氨 酶 2040 U/L 總 蛋白 ，v 腎 功能示： 尿素 , 血肌 酐 ， LOGO第十七 頁 ，共七十五 頁 。v 入院出凝血 時(shí)間 示： PT15秒 PA % INR APTT FIB 。病 例 二v 患者男性， 51歲 ，高空 墜 落 傷 ，腹痛、憋氣 6小 時(shí) 于 20240813， 21:50急 診 入院。v 肝功能： 谷丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 2177 U/L 谷草 轉(zhuǎn) 氨 酶 2235 U/L 總 蛋白 ， 谷氨酸脫 氫 酶 59 U/L 總 膽汁酸 。v 入院 術(shù) 中治 療 ： 予 輸 血 補(bǔ) 液吸氧等支持治 療 予剖腹探 查 后行 肝破裂修 補(bǔ) 紗 布填塞止血 術(shù) 給 予右 脛 腓骨開放粉碎骨折清 創(chuàng) 探 查 內(nèi) 固定 術(shù) 后，左小腿開放 損傷 清 創(chuàng)縫 合 術(shù) 中 輸濃縮紅細(xì) 胞 20單 位 ，血 漿 1670ml，冷沉淀 6單位 ，血小板 1人份LOGO第六 頁 ，共七十五 頁 。 病 例 一v 男性 12歲 ，因 車禍 致全身多 處 復(fù) 雜傷 疼痛出血 1個(gè)半小 時(shí)于 20240704 ， 16:40入院。v 入院 查 體： ℃ P 153 次 /分 R 20次 /分 BP140/60 mmHg v 神清， 貧 血貌，腹部膨隆，全腹 壓 痛反跳痛及肌 緊張 。v 轉(zhuǎn) 入重癥醫(yī)學(xué)科后 查 體： T ℃ P 140次 /分 R 22次 /分 BP 79/41mmHg SpO2 99％，深昏迷狀 態(tài) ，全身皮膚 蒼 白，雙側(cè) 瞳孔 ， 對(duì) 光反射 遲鈍 ，腹部切口腹 帶 包扎，右大腿 腫脹明 顯 畸形，雙下肢 牽 引外固定。v 腎 功能示： 尿素 , 血肌 酐 ， 乳酸 。v 入院情況： T ℃ P 76 次／分 R 22 次／分 BP 77／42 mmHg，左 側(cè) 胸壁隆起，左 側(cè)鎖 骨 處 塌陷，左 側(cè) 胸壁可觸及皮下氣 腫 及血 腫 ，左 側(cè) 胸壁 壓 痛明 顯 ，左肺呼吸音低，心率76次 /分，律 齊 。v 急 查 血常 規(guī) 示： 白 細(xì) 胞 109/L， 中性粒 細(xì) 胞百分比 %，血 紅 蛋白 82g/L， 紅細(xì) 胞 壓積 %，血小板 170109/L。v 術(shù) 中 給 予 紅細(xì) 胞 16單 位，冰 凍 血 漿 1400ml，v 術(shù) 后第二天患者血小板 計(jì) 數(shù)下降明 顯 ，最低降至 62109/L， 轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后 給 予血小板 2人份， 紅細(xì) 胞 8單 位，冷沉淀 20單 位，血 漿 1000ml。創(chuàng)傷 性凝血病〔 Coagulopathy of Trauma〕v 是在 嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 或大手 術(shù) 打 擊 下，機(jī)體出 現(xiàn) 以凝血功能障礙 為主要表 現(xiàn) 的 臨 床病癥，其 發(fā) 病機(jī)制具有多源性。 ——Brohi K,Co