【正文】 (2)儲存： P物質(zhì)儲存在大的致密囊泡中。 – Glutamate (KA), GABAa, 5HT3, ATP(P2), H+, 辣椒素 ? 第二類 G蛋白偶聯(lián)受體 – 主要參與信號調(diào)制，作用時間從秒到分 – 包括產(chǎn)生突觸前抑制的 GABAb, 5HT1,2, SOM, 阿片受體，腺苷，腎上腺素、 NPY受體 – 引起 DRG興奮和敏感的 BK2, H1, ?2, PGE2, SP受體 ? 第三類 酪氨酸激酶受體 – 不與離子通道連接，影響基因復(fù)制，作用時間從小時到數(shù)日 王韻 第七十一頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE Peripheral mechanism of pain: second messengers PKCindependent pathway 王韻 第六十四頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE pain Mechanical, Chemicalelectrical chemicalelectrical SP glutamate 王韻 第五十七頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 阿片肽可能通過幾種途徑發(fā)揮作用： ① 針刺傳入激活下丘腦弓狀核的 內(nèi)啡肽系統(tǒng) ， 通過 PAG下行沖動抑制脊髓背角痛覺信息傳遞 。 NEUROSCIENCE 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 具強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，為中樞作用，但易產(chǎn)生欣快感并易成癮 代表性藥物： 嗎啡、可待因 (甲基嗎啡 )、哌替啶、安那度、芬太尼、美散酮、鎮(zhèn)痛新、丁啡喃、曲馬多 王韻 第四十五頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 閘門控制學(xué)說 (gate control theory), Melzack and Wall 內(nèi)容： 該學(xué)說主要集中在脊髓背角 4類神經(jīng)元的相互作用 (1)無髓鞘的 C傷害性傳入纖維 (2)有髓鞘的的 Ab傳入纖維 (3)投射神經(jīng)元和抑制性中間神經(jīng)元 SG中的抑制性神經(jīng)元起著閘門的作用 損傷引起 C纖維緊張性活動使閘門翻開 , 痛信息迅速上傳， 當(dāng)諸如輕揉皮膚等刺激興奮 A傳入時， SG細(xì)胞興奮， 從而關(guān)閉閘門，抑制 T細(xì)胞活動，減少或阻遏傷害性信息 向中樞傳遞，使疼痛緩解 Fig 5 王韻 第三十八頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 傷害性刺激 → 致痛物質(zhì)釋放 → 傷害性感受器 → 將化學(xué)信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?→ 傳入神經(jīng) (Ad和 C纖維 ) →釋放痛信號傳遞物質(zhì) (P物質(zhì)，谷氨酸 ) → 脊髓特異性及非特異性傷害性神經(jīng)元 → 傷害性信息 → 脊髓各種傳導(dǎo)束 → 丘腦 → 大腦皮層感覺區(qū) → 痛覺 痛覺產(chǎn)生過程 王韻 第三十四頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 非特異傷害性感受神經(jīng)元 ① 分布：廣泛而大量分布在背角 IV~VI層 ， 其中大多數(shù)在第 V層 ， 此外在 I、 X、 VII和 VIII層也有分布 ② 反響型式：被多種刺激激活 ， 反響型式依賴于刺激強(qiáng)度 ：早反響和遲反響 ， 占背角神經(jīng)元總數(shù)的 50%~70% C纖維引起的 “ wind up〞 現(xiàn)象 ， 說明發(fā)放有明顯的時間總和作用 ：可能是產(chǎn)生牽涉性痛的脊髓機(jī)制之一 王韻 第二十九頁，共七十五頁。 ② 谷氨酸在 A 、 A 和 C纖維末梢中均存在 ， 谷氨酸和 P物質(zhì)共存于終止在 II層的同一初級傳入末梢中 。 具有多種換能機(jī)制 Fig1 王韻 第十九頁，共七十五頁。可持續(xù)幾個月 －福爾馬林 (甲醛 )皮膚炎癥痛模型： 各種病癥普遍分為兩個時相： 急性相或第一相：前 5分鐘。疼痛劇烈程度 ? 的評估有三種方法：口頭描述評分法、數(shù)字分級評分法 ? 視覺模擬評分法 ? －神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括臨床體征檢查和神經(jīng)生理學(xué)檢查 ? －臨床體征檢查通過特定的神經(jīng)試驗進(jìn)行如直腿抬高試驗、 ? 跟腱反射、霍夫曼氏征等 ? －神經(jīng)生理檢查可以通過肌電圖、體感誘發(fā)電位及光電刺激 ? 來進(jìn)行 ? －用于臨床疼痛測評的量表有多種：應(yīng)用最廣泛的就是 ? ?麥克爾疼痛 ?問卷〔 MPQ〕、 ?簡明疼痛量表 ?、 ? ?WesthavenYale多參量疼痛量表 ?、 ? ?多參量情感和疼痛調(diào)查〔 MAPS〕 ? Methods for the Study of Pain 王韻 第十頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE Pain Reaction:是傷害性刺激所產(chǎn)生的軀體和內(nèi)臟反響，往往與自主神經(jīng)活動、運(yùn)動反射、心理和情緒反響交織在一起，從人到低等動物都有。 NEUROSCIENCE 概述 Introduction ?疼痛的概念 Concepts of pain ? ?IASP: pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage ?疼痛是與現(xiàn)實的或可能的組織損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺性和情緒性體驗 ?包括痛感覺和痛反響 ?傷害性感受〔 nociception〕和痛覺〔 pain〕 是人類對疼痛的感覺，是人類所特有的 王韻 第三頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 疼痛的分類－無統(tǒng)一的疼痛分類方法 疼痛的臨床表現(xiàn)分：刺痛、灼痛、酸痛、脹痛及絞痛。 ? －背根結(jié)慢性壓迫動物模型：在產(chǎn)生痛敏和痛覺異常的同 時，仍保存外周神經(jīng)的傳入和傳出功能，與臨床椎間孔 狹窄和椎間盤突出出現(xiàn)的腰背痛及坐骨神經(jīng)痛類似。 NEUROSCIENCE ? 損傷組織釋放的致痛化學(xué)物質(zhì)的來源 ： ①直接從損傷細(xì)胞中溢出的，如 K+、 H+、 histamine、 ACh、5?HT和 ATP等 ②在局部由損傷細(xì)胞的酶促合成的物質(zhì)，或通過血漿 蛋白及白細(xì)胞游走帶入到損傷區(qū)的物質(zhì)。 NEUROSCIENCE 脊髓背角是軀干、四肢痛覺信號處理的初級整合中樞 A 和 C傷害性感受器的傳入纖維由背根經(jīng) 李騷氏束進(jìn)入背角 皮膚的 A 傳入纖維終止在 I、 V、 X層 傳導(dǎo)傷害性感受的 C傳入纖維終止在 IIo層 對非傷害性刺激反響的低閾值機(jī)械感受器的 C纖維終止在第 IIi層 傳遞非傷害性信息的 A 傳入纖維終止在 III V層 內(nèi)臟傳入纖維主要投射到 I、 IIo、 V和 X層 肌肉傳入主要在 I和 V層的外側(cè)部 痛覺的初級整合中樞 Fig3 Primary central integration 王韻 第二十一頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 脊髓背角傳遞痛覺信息的遞質(zhì)系統(tǒng) 短時程反響的興奮性氨基酸系統(tǒng) ， 由非 NMDA受體介導(dǎo) P物質(zhì)與興奮性氨基酸共存的長時程反響系統(tǒng) ， 由 P物質(zhì)受體和NMDA受體共同介導(dǎo) Summary 王韻 第二十六頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 判斷這兩類投射神經(jīng)元是否具有傳導(dǎo)痛覺信息的機(jī)能的標(biāo)準(zhǔn) ① 這些神經(jīng)元是否對傷害性刺激反響 ？ ② 刺激這些神經(jīng)元是否產(chǎn)生痛覺 ？ ③ 它們是否投射到司傷害性信息加工的脊髓以上結(jié)構(gòu)去 ？ ④ 這些神經(jīng)元的傷害性反響的減弱是否伴隨產(chǎn)生疼痛的緩解 ？ **非特異性傷害性感受器在痛強(qiáng)度分辨中起重要的作用；而特異性傷害性感受器在痛覺的空間定位和感覺性質(zhì)的分辨中起主導(dǎo)作用 王韻 第三十一頁，共七十五頁。 NEUROSCIENCE 脊髓背角膠質(zhì)區(qū) (Substantia gelatinosa, SG， 即 II層 )是痛覺調(diào)制的關(guān)鍵部位 ① 傷害性傳入主要終止在 SG， 它與 SG中間神經(jīng)元 、 投射神經(jīng)元和腦干下行纖維形成局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) ② SG有豐富的經(jīng)典遞質(zhì) 、 神經(jīng)肽和其受體 ③ SG是傷害性信息傳入的第一站 ， 是脊髓中神經(jīng)結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成最復(fù)雜的區(qū)域 。 NEUROSCIENCE 藥物鎮(zhèn)痛 (1)局麻藥：應(yīng)用于神經(jīng)末梢和神經(jīng)干阻滯神經(jīng)沖動的傳 導(dǎo)，阻斷惡性循環(huán) (疼痛 → 緊張或小血管平滑肌痙攣 → 疼痛加劇 )，改善微循環(huán)及抗炎癥作用 藥物：普魯卡因、利多卡因及迪卡因 周圍神經(jīng)阻滯 交感神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)阻滯 疼痛的治療 疼痛治療原那么 (1)阻斷痛覺沖動的產(chǎn)生、疼痛