【正文】 腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。 ?給臨床留有一定余地 第七十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。頭孢吡肟 。＋甲硝唑 注意：對(duì) β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素 。 藥物 特點(diǎn) 肝減者給藥 青、唑啉、他啶 氨基苷、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、多粘 氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟） 主要經(jīng)腎泄 原劑量應(yīng)用 廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 紅、克林、甲硝唑 氟羅沙星、 5FC、伊曲康唑 肝、腎雙途徑排泄 嚴(yán)重肝病者慎用 林可、培氟沙星、異煙肼 主要經(jīng)肝泄 減量慎用 紅霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝 避免應(yīng)用 第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ? 血行播散性肺結(jié)核伴感染 初治 ? 結(jié)核性腦膜炎 ? 孕 30 4/7周 第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。四肢肌 張 力及肌力正常， 關(guān)節(jié) 無(wú) 紅腫 及 運(yùn)動(dòng) 障礙。腹隆，無(wú)腹壁 靜 脈曲 張 ，未 見(jiàn)腸 型及蠕 動(dòng) 波。全身 淺 表淋巴 結(jié) 不 腫 大?；颊?未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)。 病例介紹 女， 29歲，因“發(fā)熱伴頭痛 12天，神志不清 4天〞于 2月 4日入院。 ? 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin ? 對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a 第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。而對(duì)上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為 PDR。大多患者有高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、或合并多種根底 疾病〔 腦血管、肺部疾患、糖尿病、惡性腫瘤等〕、器官衰竭、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、中心靜脈置管、血透等 除了必要的外科處理、引流、根底疾病治療，及時(shí)拔管等措施外，可根據(jù)藥敏選用有效的抗菌藥物有頭孢哌酮 /舒巴坦＋米諾環(huán)素，其次選亞胺培南等碳青霉烯類或加阿米卡星、氨芐西林 /舒巴坦、頭孢哌酮 /舒巴坦＋左氧氟沙星等。當(dāng)日患者咳嗽咯痰氣急有好轉(zhuǎn)、熱退、神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)。 ? 既往患者有冠心病〔缺血性心肌病型〕、房顫、高血壓病 3級(jí)〔極高危險(xiǎn)組〕、 2型糖尿病、慢性腎功能不全〔代償期〕、慢支史 第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ? 查體：嗜睡狀態(tài)，呼吸尚平，呼之能睜眼，失語(yǔ)。 1. 3 求助于 經(jīng)驗(yàn)療法 感染部位 病史特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 可能致病原 當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案 第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 收集標(biāo)本送培養(yǎng)測(cè)藥敏 ﹡ 標(biāo)準(zhǔn) ﹡ 必要時(shí)涂片染色 ﹡ 標(biāo)準(zhǔn)化微生物實(shí)驗(yàn)室 第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。 * 碳青霉烯類 * 酶抑制劑復(fù)合劑〔含克拉維酸、他唑巴坦〕 * 頭霉素類 * 三、四代頭孢不確切 第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。 浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效 增加不良反響發(fā)生 加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生 第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ? 中國(guó)產(chǎn) ESBLs菌耐藥問(wèn)題形式嚴(yán)峻 ? 2024 %, % ? 2024 %, % ? 導(dǎo)致耐藥增長(zhǎng)原因 :大量使用對(duì) β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類 第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。 2024年加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度 第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。 白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素〔葡〕 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素〔鏈〕紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出 ↑、 皮膚壞死、休克、 DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡 第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。 耐藥 G+菌 萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、 夫西地酸、利福平 耐萬(wàn)古 G+菌 利奈唑胺〔酮〕 多重耐藥 G桿菌 碳青霉烯類、酶抑制劑 泛耐藥 G桿菌 多粘菌素 第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。心律絕對(duì)不齊，未及異常病理性雜音?；颊哂?4月 26日起出現(xiàn)昏迷、咳嗽咯痰、無(wú)自主排痰能力伴發(fā)熱〔 ℃ 〕，予以抗感染〔美羅培南 〕、加強(qiáng)護(hù)理、定時(shí)負(fù)壓吸引器吸痰。 5/18血?dú)夥治鍪?2型呼吸衰竭〔 PO2 50mmHg ,PCO2 53mmHg〕 ,予以持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，并加用靜滴環(huán)丙沙星 ，次日起患者病情明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯痰、氣急、發(fā)熱、意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鍪竞粑ソ呒m正，血常規(guī)漸趨于正常，痰培養(yǎng)示多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌轉(zhuǎn)陰。這些菌株約占同類菌中的 ～ 5％，一旦引起嚴(yán)重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素，或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的方法治療，某些由 PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題 ? 全世界對(duì) PDR等概念至今尚無(wú)統(tǒng)一的定義。 藥 物 單劑口服 mg 峰濃度 mg/ L 半衰期 h 生物利用度 % 尿泄率 % AUC Mg . h/L 諾氟 400 3 4 36 45 25 30 培氟 400 11 90 100 11 63 依諾 400 80 89 52 33 氧氟 400 5 7 85 95 70 90 35 左氧 200 100 80 86 19 . 9 環(huán)丙 500 46 70 29 44 12 洛美 4 00 90 98 70 86 27 氟羅 400 13 100 50 77 70 第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。 嚴(yán)重感染 藥物難以到達(dá)部位的感染 第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。 患者既往體質(zhì)一般。 ?T 37℃ P 108次 /分 R 15次 /分 BP 110 / 70 mmHg。胸廓無(wú)畸形，呼吸 運(yùn)動(dòng)節(jié) 律 規(guī) 那 么 ， 語(yǔ)顫 無(wú)增強(qiáng)及 減弱，無(wú)胸膜摩擦感。脊柱無(wú)畸形、無(wú) 壓 痛及叩 擊 痛。 第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌 G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì) MRSA更強(qiáng) 凝固酶〔 〕 對(duì)其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入 CSF 達(dá)有效濃度 達(dá)有效濃度 極少 極少 T1/2〔 h〕 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 卑微 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需 給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ .IM. Ⅴ . 第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。＋甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代 頭孢菌素或頭孢 曲松 或頭孢 噻肟 。 ＊切實(shí)實(shí)行抗菌藥分醫(yī)院與職稱級(jí)別管理 ＊制定 “實(shí)施細(xì)那么〞便于臨床用藥 ＊建章立規(guī)嚴(yán)格管理：清潔手術(shù)抗菌藥預(yù)防使用率、病原菌培養(yǎng)率、一品二規(guī) … ＊為臨床合理用藥提供信息、血藥濃度監(jiān)測(cè)等效勞 第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ㈣抗真菌藥物：卡泊芬凈，伊曲康唑〔口服劑、注射 劑〕，伏立康唑〔口服劑、注射劑〕，兩性霉素 B含脂制劑。因反復(fù)頭暈 14小時(shí)，伴意識(shí)障礙 3小時(shí)于 2024年 4月 25日 23： 00來(lái)院就診。 。 內(nèi)容總結(jié) 抗菌藥合理應(yīng)用的難點(diǎn)和點(diǎn)評(píng)。 ㈢糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物 。 ? 大系列的臨床驗(yàn)證證實(shí) : ? 術(shù)前〔 2～ 24小時(shí)〕給藥，其手術(shù)感染率為 ％ ? 術(shù)后〔 3～ 24小時(shí)〕、術(shù)中〔開(kāi)始手術(shù) 0～3小時(shí)〕給藥的手術(shù)感染率分別為 ％和％ ? 而術(shù)前 2小時(shí)內(nèi)給藥的感染率僅為 ％ ? 反映術(shù)前 2小時(shí)內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的標(biāo)準(zhǔn) 第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素＋ 甲硝唑 心臟手術(shù) 第一、二