【正文】 對重癥淹溺，神態(tài)不清患者應(yīng)采用低溫療法和高壓氧療法。 140 謝 謝 ！ 第一百四十頁，共一百四十一頁。 自發(fā)性氣胸 ? 任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸 ? 最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表現(xiàn)的肺大皰、細(xì)小氣腫皰自行破裂，使肺和支報(bào)導(dǎo)管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸 ? 按病因分為原發(fā)性〔特發(fā)性〕氣胸、繼發(fā)性氣胸 132 第一百三十二頁，共一百四十一頁。 ? 相對禁忌證： (1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺； (2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)； (3)10天內(nèi)的胃腸道出血； (4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷； (5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓 (收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)； (7)近期曾行心肺復(fù)蘇； (8)血小板計(jì)數(shù)低于 100 109/L； (9)妊娠； (10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； (11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； (13)出血性疾病； (14)動脈瘤；(15)左心房血栓； (16)年齡 75歲 127 第一百二十七頁，共一百四十一頁。 肺血栓栓塞癥 120 第一百二十頁，共一百四十一頁。 感染治療的原那么 ? 不同根底疾病的 ICH并發(fā)肺部感染，其病原體不同 ? 特殊病區(qū)的常見病原體作為合理選擇抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù) ? 針對性選用抗菌藥物：殺菌劑、活性高、靜脈給藥、肺組織濃度高、毒性低、不易產(chǎn)生耐藥性 ? 重建免疫機(jī)制 ? 根底疾病的治療 ? 根據(jù)病情考慮停用或減量使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物 113 第一百一十三頁，共一百四十一頁。 105 治療目標(biāo)〔 EGDT，目標(biāo)導(dǎo)向治療〕 ? 維持重要器官的灌注 ? 每小時(shí)尿量 30毫升 ()以上 ? 平均 動脈壓 65mmHg以上 ? 血乳酸 盡快降低 第一百零五頁，共一百四十一頁。 ? 早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，如病情進(jìn)一步開展，那么肺泡內(nèi)氣體被液體置換，形成肺泡水腫。 94 診斷和鑒別診斷 ? 溺水史 ? 需識別僅為單純淹溺還是繼發(fā)于其他疾病 ? 必須通過詳細(xì)檢查，方能作出鑒別診斷 ? 需警惕兇手殺人后將死者推入水中偽造淹溺現(xiàn)場的可能 第九十四頁，共一百四十一頁。 88 氧療 ? 呼吸道燒灼傷后的最大威脅是缺氧，應(yīng)通過不同給氧方法，保證 PaO2 〔 60mmHg〕 ? 給氧時(shí)應(yīng)注意加溫、濕化，防止呼吸道枯燥，阻礙分泌物引流 第八十八頁，共一百四十一頁。 83 [治療 ] ? 急救 CO比空氣輕 ， 救護(hù)者應(yīng)俯伏入室 ， 翻開門窗 ， 將患者移至空氣新鮮 、 通風(fēng)良好地方 ， 松解衣扣使呼吸道通暢 ? 迅速改善組織供氧與新陳代謝 ? 吸氧 吸入含 5%~7%CO2的氧氣比吸入純氧能更有效地刺激呼吸 ， 加快 CO解離 ? 保持呼吸道通暢 ， 去除呼吸道異物及分泌物 ，必要進(jìn)可行氣管切開插管 第八十三頁，共一百四十一頁。 75 嘔吐物吸入 第七十五頁，共一百四十一頁。 67 急性上氣道阻塞 第六十七頁，共一百四十一頁。 61 支氣管動脈栓塞術(shù) ? 由股動脈插管，行支氣管動脈造影，確定出血部位 ? 確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動脈口，采用金屬栓子或其他物質(zhì)等栓塞動脈 ? 首次有效率 53%~90%；復(fù)發(fā)率10%~20%； 并發(fā)癥 10%~30% 第六十一頁，共一百四十一頁。 55 垂體后葉素 ? 為大咯血的首選藥物 ? 通過收縮肺血管到達(dá)止血目的 ? 6u參加 10%葡萄糖或生理鹽水 20ml，緩慢靜脈注射〔 10分鐘〕，然后用 12~18u參加 5%葡萄糖液 250ml， 注，每日 3~4次。 48 作用機(jī)理： 1. 氦氣具低密度的特性，使哮喘時(shí)氣道狹窄和分泌物潴留引起的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少 2. 氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出 3. 氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換 使用方法： 通過呼吸面罩吸入氦－氧混合氣體，流速為 12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在 25%40%之間。 42 ? 重癥哮喘的 病死率 為： 9%~38% 合并呼吸衰竭時(shí) 病死率為： 38％ 及時(shí)合理應(yīng)用機(jī)械通氣后致死率： 0~17% ? 一組 145例經(jīng)機(jī)械通氣治療后病死率： % 1年后： % 3年病死率： % 6年病死率： % 重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后 第四十二頁，共一百四十一頁。 35 ? 以壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入 ? 沙丁胺醇 5~10mg，吸入， 3~4次 /d ? 皮下或靜脈用藥 ? 經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入 ? MDI＋儲霧罐〔 spacer) ?2 受體沖動劑 第三十五頁，共一百四十一頁。 治療非呼吸系統(tǒng)的異常和并發(fā)癥 ? 消化道：急性胃黏膜損傷、腸道菌群保護(hù) ? 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 ? 營養(yǎng)支持 ? 晶體與膠體 ? 血管活性藥物 ? 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ? 抗凝治療 27 第二十七頁，共一百四十一頁。 21 急性呼吸窘迫綜合征 第二十一頁，共一百四十一頁。 ? 引流分泌物 ? 提高免疫力 第十四頁，共一百四十一頁。 12 氣管插管、氣管切開與機(jī)械通氣 ? 適應(yīng)證： 1〕 呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無效 ， PaO2及 PaCO2繼續(xù)惡化 。 9 保持呼吸道通暢，加強(qiáng)痰液引流 ? 水化 ? 祛痰藥物 ? 物理療法：翻身 、 拍背 、 刺激咳嗽排痰 ， 方法簡單 、 療效顯著 ? 鼻導(dǎo)管吸痰 ? 霧化治療 ? 纖支鏡吸痰 ? 氣管插管或氣管切開 第九頁，共一百四十一頁。 分型 ? I型： PaO2下降而 PaCO2正?；蚪档?，換氣功能障礙。多為急性呼吸衰竭 ? II型： PaO2下降同時(shí)伴有 PaCO2升高，通氣功能障礙。 10 解除支氣管痙攣 ? 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 茶堿 ? 223。 2〕 不能自主去除呼吸道分泌物 、 胃內(nèi)返流物或出血 ， 隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者； 3〕 下呼吸道分泌物滯留 ，需反復(fù)吸引者； 4〕 出現(xiàn)肺性腦病 。 15 治療并發(fā)癥 ? 肺性腦病 ? 電解質(zhì)紊亂酸堿失衡 ? 消化道出血 ? 休克 ? DIC 第十五頁，共一百四十一頁。 22 急性呼吸窘迫綜合征 ? 急性呼吸窘迫綜合征既往稱為成人呼吸窘迫綜合征〔 Adult Respiratory Distress Syndrom〕 ? 多種原發(fā)性疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸等疾病過程中繼發(fā)的急性呼吸窘迫和進(jìn)行性、頑固性低氧血癥為特征的呼吸衰竭，是急性肺損傷〔 Acute lung injury, ALI〕的最嚴(yán)重階段。 28 重癥哮喘 第二十八頁，共一百四十一頁。 36 負(fù)荷劑量： 46mg/kg 緩慢靜脈注射 維持劑量：以每小時(shí) 本卷須知： 老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其去除率的影響 茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與 2受體沖動劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對心肌的損害 氨茶堿 第三十六頁，共一百四十一頁。 43 降低重癥哮喘死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ? 建立高?；颊叩臋n案 ? 建立標(biāo)準(zhǔn)化處理流程 ? 建立長期隨訪和預(yù)防性治療 第四十三頁，共一百四十一頁。 非常規(guī)治療方法 氧 (HeO2)混合氣體 第四十八頁，共一百四十一頁。每日總量 40u ? 副作用有頭痛、面色蒼白、心悸、腹痛、便意及血壓升高 ? 高血壓、冠心病、心力衰竭和妊娠患者禁用 第五十五頁，共一百四十一頁。 人工氣腹 ? 首次注氣 500600ml ? 34天后再注入等量 62 第六十二頁，共一百四十一頁。 68 急性上氣道阻塞 Acute upper airway obstruction ? 上氣道通常指隆突以上部位的氣道 ， 包括氣道 、 喉 、咽 、 鼻和口腔 ? 從喉部至氣管隆突的病變，及其臨近組織器官的病變，使氣道發(fā)生機(jī)械性阻塞或狹窄，引起呼吸困難，稱上氣道阻塞 ? 上氣道阻塞不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是一組臨床綜合征 ? 病情危急，如不及時(shí)治療，可引起窒息死亡 第六十八頁，共一百四十一頁。 76 診斷 ? 有引起胃內(nèi)容物誤吸的根底病因 ? 有嗆咳 、 喘息 ， 及痰內(nèi)混有食物殘?jiān)? ? 胸部聽診可聞及喘鳴和濕羅音 ? 胸部影像檢查 可發(fā)現(xiàn)肺部斑片浸潤影 ， 偶亦見食物殘?jiān)跋? ? 支氣管鏡檢查或氣管切開吸出物可見食物殘?jiān)? 第七十六頁，共一百四十一頁。 84 治療 ?高壓氧療法 能有效地糾正缺氧 ， 縮短康復(fù)時(shí)間 、 減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生 。 89 機(jī)械通氣 ? 呼吸道燒灼傷病人，應(yīng)在未出現(xiàn)呼吸衰竭之前，盡早采用機(jī)械通氣 第八十九頁，共一百四十一頁。 95 [治療－現(xiàn)場急救 ] ? 快速將患者救出水面 ， 注意保護(hù)頸椎 ， 并觀