【正文】 2023年 2月 14日星期二 下午 10時(shí) 59分 45秒 22:59: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023年 2月 14日星期二 10時(shí) 59分 45秒 22:59:4514 February 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 下午 10時(shí) 59分 45秒 下午 10時(shí) 59分 22:59: 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 , February 14, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 交界性心動(dòng)過速伴房室脫節(jié) ， 房性心動(dòng)過速伴不同比例的房室傳導(dǎo)阻滯等 ， 當(dāng)出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃嚴(yán)重中毒的表現(xiàn) 。 ? 注意： 心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致。 按發(fā)生的部位分為 房性逸搏心律 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 。 ? 長(zhǎng)的 RR間期是正常 RR間期的 2倍 .一般認(rèn)為，絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為主要電生理改變。 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 torsade de pointes, TDP 臨床上常見的原因有： ① 長(zhǎng) QT間期綜合征 (congenital long QT interval syndrome) ② 嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯 (atrioventricular block) ③ 逸搏心律 (escape rhythm)伴有巨大 T波 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 torsade de pointes, TDP ④ 低鉀、低鎂伴 有異常 T波及 u波 ⑤ 某些藥物所致， 特別是奎尼丁、 胺碘酮等 六、 撲動(dòng)與顫動(dòng) flutter and fibrillation ? 可出現(xiàn)于心房 (atrium)或心室 (ventricle) ? 電生理基礎(chǔ)為 心肌的興奮性增高，不應(yīng)期（ refractory period）縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動(dòng)及多發(fā)微折返。 心電圖表現(xiàn)： （ 1）持續(xù)的竇緩，心率 〈 50次 /分，且不易用阿托品等藥物糾正； （ 2）竇性停搏或竇房阻滯； （ 3）在顯著竇緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常，又稱為慢－快綜合癥； （ 4）病變累及房室交界區(qū)稱為雙結(jié)病變。 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 （ Sinus bradycardia） ? HR〈 60次 /分，低于 40次 /分較少見 。 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) contain: （ 1）激動(dòng)起源的異常 ? 竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏 被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律 房性、房室交界性、 室性 ? 異位心律失常 期前收縮 房性、交界性、室性 主動(dòng)性：心動(dòng)過速 撲動(dòng)與顫動(dòng) （心房與心室） contain:（ 2）傳導(dǎo)異常 ? 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯 ? 病理性傳導(dǎo)障礙 ： 房室傳導(dǎo)阻滯 （一度、二度 Ⅰ 和 Ⅱ 型、三度） 室內(nèi)阻滯 （左、右束支阻滯、左束支分支阻滯 意外傳導(dǎo) （超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象） ? 傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥 二、心肌電生理特性： 自律性、興奮性、傳導(dǎo)性與心律失常相關(guān) 自律性 (automaticity)： 指心肌在不受外界刺激能自動(dòng)地、節(jié)律地 產(chǎn)生興奮發(fā)放沖動(dòng)的特性。 + V5 177。 持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)周。如 T波高而直立或 T波倒置。 ? 損傷型 心電圖改變（ ST向量從正常指向損傷 ） ? （ 1）心內(nèi)膜下心肌損傷，則出現(xiàn) ST段壓低。）。 ? 在 R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其 ST段可呈下斜型壓低達(dá) ，T波低平、雙向或倒置。 ? P波尖而高聳，其振幅 ≥ ，以 Ⅱ 、 Ⅲ 、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)突出，又稱肺型 P波。 ? QT間期的正常范圍為 ~。 ? T波：代表心室 快速 復(fù)極時(shí)的電位變化。 ? J點(diǎn) : QRS波群的終末與 ST段起點(diǎn)交接點(diǎn)。 QRS波群 代表心室肌除極的電位變化 ? (1)時(shí)間： QRS時(shí)間小于 ，多數(shù)在 ~。 ? 心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位 ? （ 1）順鐘向轉(zhuǎn)位： V3或 V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形出現(xiàn)在 V5或V6導(dǎo)聯(lián)上。~ － 90186。 ? ? 目測(cè)法： 是目測(cè) Ⅰ 和 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián) QRS波群的主波方向。心率明顯不齊時(shí)，采取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值來求得。 ＋ 180 186。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。 PR間期反映自心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。 ? 2 ? 心電圖產(chǎn)生原理： ? 靜息狀態(tài)：心肌細(xì)胞膜外帶正電 荷，細(xì)胞 膜內(nèi) 帶負(fù)電荷 (極化狀態(tài) )。 綜合向量的形成原則 A B C + A B C + B B + A A C 4 ? 心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng) 5 ? 心電圖各波段的組成和命名 ? 正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)，經(jīng)結(jié)間束傳至房室結(jié)，循希氏束 左右束支 普肯耶纖維 心室，這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變， 形成了心電圖上的相應(yīng)波段。波：繼 S波之后的正向波 ? S 180。 中心電端， 5K電阻 ? Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 及加壓肢體導(dǎo)聯(lián) a V R 、 a V L 、 a V F 構(gòu)成的額面六軸系統(tǒng) － 30 186。 + Ⅱ + a V F ?（ 2）胸導(dǎo)聯(lián)（ chest leads） ? ? 屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括 V1~V6。通?？捎萌魏蝺蓚€(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) QRS電壓計(jì)算出來 心電軸 。~＋ 90186。范圍為心電軸極度右偏；注意：近年主張定義為 “不確定電軸 ”。 ? （ 3）振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于 ，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于 。 V V2不超過 , V V6不超過 。代表心室 緩慢 復(fù)極過程。 ? 胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá) ~。 RR??三、小兒心電圖特點(diǎn) ? 心率快 ? P波時(shí)限短 ? 右室占優(yōu)勢(shì)的 QRS圖形特征 ? T波變異大 第三節(jié) 心房、心室肥大 ?一、心房肥大 ? 心房肥大心電圖主要表現(xiàn)為 P波振幅、除極時(shí)間及形態(tài)改變。 （三） 雙心房肥大心電圖主要表現(xiàn) ? P波增寬 ≥ ，其振幅 ≥ 。 ? RV1＋ SV5（重癥 ）； RaVR 。 （見圖 5－ 1－ 27） 第四節(jié) 心肌缺血與 STT改變 （一）心肌缺血的心電圖類型 ? 取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和部位。 ? （三）鑒別診斷 ? 除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出現(xiàn)此類 STT改變。 正常 超急性期 急性期 近期（亞急性期） 陳舊期 ? 超急性期（超極性損傷期） 首先產(chǎn)生高大 T波， → ST段呈斜型抬高，與高聳直 立 T波相聯(lián)系。 （三）心肌梗死的定位診斷 ? 一般主要根據(jù)壞死型圖形（異常 Q波或 QS波）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)而作出定位診斷。 ? ST段抬高和非 ST段抬高心肌梗死 ? ST段抬高可不出現(xiàn) Q波，非 ST段抬高可出現(xiàn) Q波。 竇性心律 sinus rhythm ? 診斷要點(diǎn)： a、 P波規(guī)律出現(xiàn) b、 P波在 Ⅰ 、 Ⅱ 、 aVF、 V4 ~ V6導(dǎo)聯(lián)直立，在 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 c、 HR范圍 60 ~ 100次 /分 竇性心動(dòng)過速 Sinus tachycardia ? HR 100次 /分。 ? 與呼吸周期（ respiratory cycle） 有關(guān)，稱 呼吸性竇性心律不齊 ，多見于青少年，一般無意義。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 （ 2） 室性心動(dòng)過速 Ventricular tachycardia 診斷要點(diǎn) ： QRS波群寬大畸形，時(shí)限 ≥ 心室率 140次 /分 ~200次 /分 無相關(guān) P波，呈房室分離 心室奪獲、室性融合波 ( F ) 室性心動(dòng)過速 Ventricular tachyca