【正文】 ? 可用于支付病房費，醫(yī)生查房費，外科手術(shù)費，住院的治療、檢查、藥物等費用。（ 1）全民保健儲蓄計劃的籌資：籌資比例：? 根據(jù)年齡不同，每一名雇員的繳納率為本人每月薪金的 6%—8%。根據(jù)年齡不同而不同，每月保費從 111新元不等。（社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險都難以解決青年人與老年人之間在費用負擔上的 “代溝 ”。政府衛(wèi)生與人類服務部印第安人衛(wèi)生服務辦公室領(lǐng)導免費 約 100萬人評價? 社會醫(yī)療總費用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險的突出弊病。 (公務員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務標準的雇員 )（ 2）評價問題：? 醫(yī)療消費的不合理： ? 預防服務重視不夠；? 醫(yī)療費用增長過快。主要來源雇主和雇員，政府不撥款。醫(yī)療保險基金主要來源于雇主和雇員，政府酌情給予補貼。初級也稱家庭或通科醫(yī)生服務。88（一）國家（政府）醫(yī)療保險模式主要特征：? （ 1）醫(yī)療保險基金絕大部分來源于稅收? （ 2）政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務機構(gòu)的建設（撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)或通過合同購買民辦機構(gòu)或私人醫(yī)生的醫(yī)療服務），醫(yī)療服務活動具有國家壟斷性。大體如下：參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，首先扣除起付標準規(guī)定的數(shù)額，再扣除超出基本用藥目錄范圍的藥品費和相關(guān)特殊檢查費后，按比例補償。模式 2:住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌＋慢性病大額門診補償＋重大疾病補償。農(nóng)民年人均純收入作為衡量農(nóng)民收入水平的經(jīng)濟指標，個人繳費占年人均純收入的比重也直接決定著農(nóng)民的承載能力。關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體適用對象，全國沒有統(tǒng)一規(guī)定，各地根據(jù)自己的情況制定，大體包括以下幾種情況： ① 轄區(qū)內(nèi)具有農(nóng)業(yè)戶籍的居民； ② 未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和未以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工； ③ 因小城鎮(zhèn)建設被占用土地的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。? 由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務設施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。考慮到地方用藥習慣的不同，各參保地對 “ 乙類目錄 ” 可以在15%的范圍內(nèi)進行調(diào)整。例如購買中藥飲片、做計劃生育手術(shù)、鑲牙、配眼鏡以及住高檔病房所產(chǎn)生的費用，都不予報銷。? 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的三大目錄一致。? （ 3）在當?shù)鼐哂蟹€(wěn)定住所的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工或農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，未參加戶籍所在地的新農(nóng)合或當?shù)芈毠めt(yī)保的，年滿 18周歲的農(nóng)民（下稱 “ 農(nóng)民 ” ）。居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險有何區(qū)別? （ 1）參保范圍不同。應該說一個負責任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。? （ 3）職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右。第三節(jié) 我國醫(yī)療保險制度發(fā)展與改革本節(jié)學習目標本節(jié)學習目標?了解我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程；?掌握我國基本醫(yī)療保險制度改革的主要思想和基本內(nèi)容；?能運用醫(yī)療保險的相關(guān)基本原理，分析與探討我國基本醫(yī)療保險改革的現(xiàn)狀。? （ 2）自辦性。? 補充醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險和其他形式的補充醫(yī)療保險。? （ 4）按病種付費（ DRGs）：根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別制定價格，并按該疾病向醫(yī)院一次性償付。第二節(jié) 醫(yī)療保險基金的分擔、支付和費用控制方式 本節(jié)學習目標本節(jié)學習目標?掌握醫(yī)療保險費用的支付方式 ?掌握醫(yī)療保險費用的分擔方式?掌握醫(yī)療保險基金的費用控制方式一、醫(yī)療保險基金的分擔方式醫(yī)療保險基金的費用分擔方式起付線方式共同付費方式最高保險限額方式混合式以服務次數(shù)為單位計算起付線以一段時間期內(nèi)累計額計算起付線以個人或家庭的醫(yī)療保險儲蓄作為起付線分級共同付費方式 不同年齡段自付比例不同? （ 1）起付線（門檻費） ：起付線方式又叫扣除保險，它是由保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標準，低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負或病人與其單位分擔，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)償付。即 “從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到 15%以上。? （ 6）公平與效率原則。? （ 2）強制性原則?；踞t(yī)療保險是由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供個人因病獲得符合保險范圍的必需的醫(yī)療服務而進行醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險制度；補充醫(yī)療保險則是社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險。 一、疾病風險與醫(yī)療保險 ?醫(yī)療保險 為補償因疾病帶來的醫(yī)療費用損失的保險。與其他風險相比，疾病風險又具有自身的特點，主要表現(xiàn)在以下幾個方面： ? （ 1）由于自然規(guī)律的作用，人體各種機能隨年齡的增長而衰退，越來越容易因各種不良因素影響而患病，在人的一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人與人之間存在著個體差異，加上所生活環(huán)境不同，不同的人在面對相同的致病因素時，由于抵御能力的不同，很難對疾病發(fā)生的時間、類型、嚴重程度進行準確的預測。因此，疾病風險具有較大的不可避免性和不可預知性。醫(yī)療保險的分類? （ 1）根據(jù)保險性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險分成社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。醫(yī)療保險與疾病風險? 我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式和手段給予事后補償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風險的費用控制上。醫(yī)療保險是由國家立法、強制實施的社會保險制度，直接強化了 “ 勞動能力的修復費用 ” 的作用，使勞動力的修復作用更為及時、有效。醫(yī)療保險的公平指無論患病大小，繳納的醫(yī)療保險費金額多少，患者是何身份，其享受的基本醫(yī)療保險待遇基本一致；效率主要指籌集醫(yī)療保險基金的效率和節(jié)約衛(wèi)生資源、減少浪費的效率。何以如此？ 這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。 ” 最早來自保險業(yè)，當一個人進行某些活動是為了獲取保險的利益，那么這種行為是不道德的。起付線的標準各地各類醫(yī)療保險不盡相同。? （ 5）總額預算：由醫(yī)院單方面，或由保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院年度償付費用的總預算。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的主要作用是 “ 兜底 ” ，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，并對經(jīng)濟困難家庭人員自負醫(yī)療費用進行補助。補充醫(yī)療保險的籌資、支付和管理具有相對獨立的性質(zhì)。一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生?公費與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生 1951年政務院頒布的 《 勞動保險條例 》 1952年政務院頒布 《 關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行的免費治療和疾病預防的公費醫(yī)療預防的指示 》 1952年 12月底全國實行 《 勞動保險條例 》 規(guī)定的職工有 330萬人，享受公費醫(yī)療的人數(shù)為 440萬人。? 起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。? 基本醫(yī)療保險個人賬戶是社?；鸸芾頇C構(gòu)為參保職工和退休人員建立的，用于參保人員生病或者受到傷害時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。因此， “ 全民醫(yī)保承諾 ” 等于是政府給公眾吃了一顆 “ 定心丸 ” 。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱 “ 職工醫(yī)保 ” ）的參保范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位的職工以及退休人員，而居民醫(yī)保的參保范圍包括未納入居民醫(yī)保制度的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、進城務工人員、學生兒童，以及經(jīng)審核目前尚沒有能力參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)職工。? 在異地退休后戶籍遷入當?shù)氐娜藛T，以及法定勞動年齡的個體工商戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應按照規(guī)定參加職工醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保的參保范圍。由于三大目錄在運行一定的年度后會有調(diào)整，因此參保人要及時查詢參保地最新的三大目錄，以便了解醫(yī)保政策不予報銷的服務項目和報銷部分費用的服務項目，科學就醫(yī)就診。定點醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務的過程中，因病情需要需開具非基本醫(yī)療服務項目的，要征得參保人同意。什么是醫(yī)療保險的診療項目 ? 基本醫(yī)療保險的診療項目指在醫(yī)療服務的過程中應選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法以及報銷相應的檢查費、化驗費、材料費和治療費，而對高、精、尖，價格貴的設備適當控制使用。對這類醫(yī)療服務設施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，各?。▍^(qū)、市）勞動保障行政部門可以結(jié)合本地經(jīng)濟發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金承受能力自行規(guī)定。 ④ 在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當年度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)國際保險經(jīng)驗和農(nóng)民的可負擔能力，新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費占農(nóng)民年人均純收入的 1%～2%比較合理。模式 3:住院費用補償＋慢性病大額門診補償。起付標準，按不同級別的醫(yī)療機構(gòu)確定。89（一）國家（政府）醫(yī)療保險模式? （ 3）醫(yī)療服務覆蓋一般是本國公民，醫(yī)療服務基本為免費或低收費服務，體現(xiàn)社會分配的公平性和福利性。全國每個通科醫(yī)生平均注冊居民數(shù)為 2200人。當參保勞動者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會提供醫(yī)療服務和物質(zhì)幫助。全國沒有統(tǒng)一的保費率 (平均為 %),雇主和雇員各一半。99（三）商業(yè)性醫(yī)療保險模式? 商業(yè)性醫(yī)療保險同法定社會醫(yī)療保險相對應，它按市場法則自由經(jīng)營，醫(yī)療保險作為一種商品在市場上自愿買賣，故也稱自愿保險。? 存在較嚴重的不公平現(xiàn)象。）