【正文】 ? 可用于支付病房費(fèi)，醫(yī)生查房費(fèi)，外科手術(shù)費(fèi)，住院的治療、檢查、藥物等費(fèi)用。（ 1）全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的籌資：籌資比例：? 根據(jù)年齡不同，每一名雇員的繳納率為本人每月薪金的 6%—8%。根據(jù)年齡不同而不同，每月保費(fèi)從 111新元不等。（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都難以解決青年人與老年人之間在費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的 “代溝 ”。政府衛(wèi)生與人類服務(wù)部印第安人衛(wèi)生服務(wù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)免費(fèi) 約 100萬(wàn)人評(píng)價(jià)? 社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的突出弊病。 (公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員 )（ 2）評(píng)價(jià)問(wèn)題：? 醫(yī)療消費(fèi)的不合理： ? 預(yù)防服務(wù)重視不夠；? 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。主要來(lái)源雇主和雇員，政府不撥款。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于雇主和雇員，政府酌情給予補(bǔ)貼。初級(jí)也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。88（一）國(guó)家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要特征：? （ 1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來(lái)源于稅收? （ 2）政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)（撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過(guò)合同購(gòu)買民辦機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)），醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)具有國(guó)家壟斷性。大體如下：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，首先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的數(shù)額，再扣除超出基本用藥目錄范圍的藥品費(fèi)和相關(guān)特殊檢查費(fèi)后，按比例補(bǔ)償。模式 2:住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌＋慢性病大額門診補(bǔ)償＋重大疾病補(bǔ)償。農(nóng)民年人均純收入作為衡量農(nóng)民收入水平的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，個(gè)人繳費(fèi)占年人均純收入的比重也直接決定著農(nóng)民的承載能力。關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體適用對(duì)象，全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，各地根據(jù)自己的情況制定，大體包括以下幾種情況： ① 轄區(qū)內(nèi)具有農(nóng)業(yè)戶籍的居民； ② 未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和未以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工； ③ 因小城鎮(zhèn)建設(shè)被占用土地的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。? 由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費(fèi)在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。考慮到地方用藥習(xí)慣的不同，各參保地對(duì) “ 乙類目錄 ” 可以在15%的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。例如購(gòu)買中藥飲片、做計(jì)劃生育手術(shù)、鑲牙、配眼鏡以及住高檔病房所產(chǎn)生的費(fèi)用，都不予報(bào)銷。? 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的三大目錄一致。? （ 3）在當(dāng)?shù)鼐哂蟹€(wěn)定住所的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工或農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，未參加戶籍所在地的新農(nóng)合或當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的，年滿 18周歲的農(nóng)民（下稱 “ 農(nóng)民 ” ）。居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)有何區(qū)別? （ 1）參保范圍不同。應(yīng)該說(shuō)一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場(chǎng)。? （ 3）職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右。第三節(jié) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?了解我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生與發(fā)展過(guò)程；?掌握我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要思想和基本內(nèi)容；?能運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)基本原理，分析與探討我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的現(xiàn)狀。? （ 2）自辦性。? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。? （ 4）按病種付費(fèi)（ DRGs）：根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別制定價(jià)格，并按該疾病向醫(yī)院一次性償付。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付和費(fèi)用控制方式 本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 ?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用控制方式一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄作為起付線分級(jí)共同付費(fèi)方式 不同年齡段自付比例不同? （ 1）起付線（門檻費(fèi)） ：起付線方式又叫扣除保險(xiǎn)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)或病人與其單位分擔(dān)，超過(guò)起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。即 “從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到 15%以上。? （ 6）公平與效率原則。? （ 2）強(qiáng)制性原則?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供個(gè)人因病獲得符合保險(xiǎn)范圍的必需的醫(yī)療服務(wù)而進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)。 一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn) ?醫(yī)療保險(xiǎn) 為補(bǔ)償因疾病帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用損失的保險(xiǎn)。與其他風(fēng)險(xiǎn)相比，疾病風(fēng)險(xiǎn)又具有自身的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： ? （ 1）由于自然規(guī)律的作用，人體各種機(jī)能隨年齡的增長(zhǎng)而衰退，越來(lái)越容易因各種不良因素影響而患病，在人的一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人與人之間存在著個(gè)體差異，加上所生活環(huán)境不同，不同的人在面對(duì)相同的致病因素時(shí)，由于抵御能力的不同，很難對(duì)疾病發(fā)生的時(shí)間、類型、嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。因此，疾病風(fēng)險(xiǎn)具有較大的不可避免性和不可預(yù)知性。醫(yī)療保險(xiǎn)的分類? （ 1）根據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)? 我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對(duì)參保人員中患有疾病的人通過(guò)保險(xiǎn)的方式和手段給予事后補(bǔ)償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用控制上。醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法、強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度，直接強(qiáng)化了 “ 勞動(dòng)能力的修復(fù)費(fèi)用 ” 的作用，使勞動(dòng)力的修復(fù)作用更為及時(shí)、有效。醫(yī)療保險(xiǎn)的公平指無(wú)論患病大小，繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額多少，患者是何身份，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本一致；效率主要指籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的效率和節(jié)約衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)的效率。何以如此？ 這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。 ” 最早來(lái)自保險(xiǎn)業(yè)，當(dāng)一個(gè)人進(jìn)行某些活動(dòng)是為了獲取保險(xiǎn)的利益，那么這種行為是不道德的。起付線的標(biāo)準(zhǔn)各地各類醫(yī)療保險(xiǎn)不盡相同。? （ 5）總額預(yù)算：由醫(yī)院?jiǎn)畏矫?，或由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院年度償付費(fèi)用的總預(yù)算。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的主要作用是 “ 兜底 ” ，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，并對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、支付和管理具有相對(duì)獨(dú)立的性質(zhì)。一、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生?公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生 1951年政務(wù)院頒布的 《 勞動(dòng)保險(xiǎn)條例 》 1952年政務(wù)院頒布 《 關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示 》 1952年 12月底全國(guó)實(shí)行 《 勞動(dòng)保險(xiǎn)條例 》 規(guī)定的職工有 330萬(wàn)人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為 440萬(wàn)人。? 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參保職工和退休人員建立的，用于參保人員生病或者受到傷害時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。因此， “ 全民醫(yī)保承諾 ” 等于是政府給公眾吃了一顆 “ 定心丸 ” 。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱 “ 職工醫(yī)保 ” ）的參保范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位的職工以及退休人員，而居民醫(yī)保的參保范圍包括未納入居民醫(yī)保制度的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員、學(xué)生兒童，以及經(jīng)審核目前尚沒(méi)有能力參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)職工。? 在異地退休后戶籍遷入當(dāng)?shù)氐娜藛T，以及法定勞動(dòng)年齡的個(gè)體工商戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保的參保范圍。由于三大目錄在運(yùn)行一定的年度后會(huì)有調(diào)整，因此參保人要及時(shí)查詢參保地最新的三大目錄，以便了解醫(yī)保政策不予報(bào)銷的服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷部分費(fèi)用的服務(wù)項(xiàng)目，科學(xué)就醫(yī)就診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，因病情需要需開(kāi)具非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，要征得參保人同意。什么是醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目指在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法以及報(bào)銷相應(yīng)的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi)，而對(duì)高、精、尖，價(jià)格貴的設(shè)備適當(dāng)控制使用。對(duì)這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，各?。▍^(qū)、市）勞動(dòng)保障行政部門可以結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力自行規(guī)定。 ④ 在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上一個(gè)繳費(fèi)期至下一個(gè)繳費(fèi)期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當(dāng)年度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)和農(nóng)民的可負(fù)擔(dān)能力，新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)占農(nóng)民年人均純收入的 1%～2%比較合理。模式 3:住院費(fèi)用補(bǔ)償＋慢性病大額門診補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)，按不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。89（一）國(guó)家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式? （ 3）醫(yī)療服務(wù)覆蓋一般是本國(guó)公民，醫(yī)療服務(wù)基本為免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，體現(xiàn)社會(huì)分配的公平性和福利性。全國(guó)每個(gè)通科醫(yī)生平均注冊(cè)居民數(shù)為 2200人。當(dāng)參保勞動(dòng)者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的保費(fèi)率 (平均為 %),雇主和雇員各一半。99（三）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式? 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)同法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)，它按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自愿買賣，故也稱自愿保險(xiǎn)。? 存在較嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。）