【正文】 　（十四）嚴(yán)格執(zhí)行放射診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)放射防護(hù)工作。（20分）（5分）是否設(shè)立價格管理機(jī)構(gòu)，明確價格管理職能；未設(shè)立價格管理機(jī)構(gòu)扣5分，價格管理機(jī)構(gòu)職能不明確的扣3分。未建立費(fèi)用查詢制度的扣7分，制度落實(shí)不到位扣4分。（25分）（10分） 抽查5個規(guī)定另收一次性醫(yī)用耗材差價執(zhí)行情況，檢查是否按規(guī)定加成率加價?！　?、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正?！　?，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制?！　?，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批?！　。?分）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中佩戴合適的職業(yè)防護(hù)用品。一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分)抽查口腔器械（牙科小器械、拔牙鉗、種植牙用手機(jī)等）清洗質(zhì)量、器械外包裝等是否符合要求你，抽查一件不符合格扣2分?！　。?分）抽查2010年3月7月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不合格扣4分；　　（4分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，一處不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　?。?分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，一項(xiàng)不合格扣2分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染?，F(xiàn)場抽查2名醫(yī)護(hù)人員無菌觀念掌握情況；一人掌握不全扣2分；　　（4分）抽查2個產(chǎn)科包，觀察產(chǎn)科包的外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個包扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡、敷料是否符合要求，不符合要求，每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個扣2分；　　（2分）加強(qiáng)無菌物品的管理。一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實(shí)，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。（10分）（4分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個扣2分；　?。?分）抽查腔鏡或心臟手術(shù)滅菌包2個，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；　?。?分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分；　　，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（2分）患者陪檢、送標(biāo)本等不需護(hù)士負(fù)責(zé)；不符合要求扣2分。（4分）急診留觀室,護(hù)士能夠規(guī)范地實(shí)施對患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。查閱2011年3月7月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)，未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查的，扣4分；未根據(jù)患者反饋意見采取可持續(xù)改進(jìn)的措施的，扣2分?！　?（10分）切實(shí)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。未按要求達(dá)到比例的，每一處扣1分?！　。?分）根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理模式，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理。未建立組織體系或工作職責(zé)不明確的，扣3分；近3年來未制定醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的，；護(hù)理部分工不合理、職責(zé)不明確的，扣1分；抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工和規(guī)劃計(jì)劃的情況，未掌握扣1分；護(hù)理部未對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核的，扣1分。醫(yī)院未成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組的，扣1分；領(lǐng)導(dǎo)小組成員至少包括人事、財務(wù)、后勤等部門，發(fā)現(xiàn)其他不符合工作需要的，；未能根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時召開會議、聽取工作匯報、研究解決問題的，扣1分；院領(lǐng)導(dǎo)未定期進(jìn)行行政查房，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題的，扣1分。　　　?。?分）進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試用管理的機(jī)構(gòu)須具有國家認(rèn)可的相應(yīng)資質(zhì)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》有關(guān)要求進(jìn)行管理。婦產(chǎn)醫(yī)院檢查中心靜脈導(dǎo)管、無張力陰道懸吊系統(tǒng)或網(wǎng)片；兒童醫(yī)院檢查射頻消融導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管和2種骨科植入物；腫瘤醫(yī)院檢查吻合器、血管造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲或血管栓塞劑和栓塞微粒；口腔醫(yī)院檢查鈦釘或鈦板和2種種植體。抽查參加抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的病歷5份，每份不符合要求扣2分。抽查靜脈用藥調(diào)配中心（室）和腫瘤內(nèi)科（化療科）腫瘤外科各1個病房（區(qū)），特殊藥品是否有警示標(biāo)志。（15分）開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員能熟練使用搶救設(shè)備采取搶救措施。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（八）加強(qiáng)抗腫瘤藥物管理，推進(jìn)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用。（口腔醫(yī)院抽查1名藥師參加臨床查房的工作記錄）　　 （5分）臨床藥師在臨床藥物治療工作中起到積極作用，提高臨床合理用藥水平，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥歷。不符合要求扣2分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕主治醫(yī)師及以下醫(yī)務(wù)人員參加麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)的，扣2分；　　 （2分）檢查調(diào)劑室和病房，特殊藥品是否有警示標(biāo)志。發(fā)現(xiàn)問題且未進(jìn)行有效干預(yù)扣6分。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不健全的，扣5分。（7分）核醫(yī)學(xué)及PETCT設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施是否符合《放射診療管理規(guī)定》和《放射性同位素及射線裝置安全許可管理辦法》要求，并取得《放射性藥品使用許可證》；是否有滿足需求并符合規(guī)定醫(yī)護(hù)人員；診療是否符合有關(guān)規(guī)定；放射性物品管理是否符合有關(guān)規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣3分?！　。?0分）（10分）（5分）產(chǎn)科是否建立危重病種診治流程；產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備是否完整，管理是否規(guī)范；分娩室設(shè)置是否符合規(guī)范；助產(chǎn)人員是否按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)；分娩操作是否符合規(guī)范。（5分）抽查新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2份運(yùn)行病歷，判斷患兒是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范。（20分）（20分）（10分）（5分）新生兒科按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求建立，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置合理；一項(xiàng)不符合要求扣2分；（30分）（10分）（腫瘤醫(yī)院不查）（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。無措施、預(yù)案的，扣6分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施的，扣4分；　?。?分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，能夠合理規(guī)劃患者流向，不符合要求的，扣3分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣3分?！　? 。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分；　　 （4分）抽查外科2個病房各2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分。（15分）（3分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，無報告制度的，扣3分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時報告，查看過去2年的報告記錄，無記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時上報，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分；　　（4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院2個職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，；　?。?分）對全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，未做培訓(xùn)，扣5分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，每缺少1項(xiàng)，扣1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，扣2分。5. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。（60分）　（60分）　《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級管理制度，實(shí)施動態(tài)管理；加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。抽取相關(guān)病種病歷各2份?！　。?0分）（2分）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案，未建立的扣2分；　?。?分）制定本機(jī)構(gòu)常見病種的臨床路徑?！　。?分）（4分） 抽查2010年死亡病例、2011年上半年死亡病例各2份，未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣1分；（若近兩年無死亡病例，繼續(xù)向前追溯。無疑難病例討論本，每病房扣4分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。，做到人人知曉，落實(shí)到位。（76分））重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（一） （一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，實(shí)施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。藥事管理、臨床藥學(xué)100　高值醫(yī)用耗材管理部分（50分）（九）規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。（二）全面推行院務(wù)公開，醫(yī)院管理接受社會監(jiān)督。醫(yī)院管理70　（六）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室管理。物價管理75　放射診療防護(hù)管理部分（100分）（十四）嚴(yán)格執(zhí)行放射診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)放射防護(hù)工作?！　。?分）抽查2個病房，每個病房抽查4份運(yùn)行病歷(外科、產(chǎn)科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科、婦科抽查住院310天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況。急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每例扣2分；常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成的，每例扣2分；會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）?！　?，實(shí)施臨床路徑管理。（腫瘤醫(yī)院適用）　?。?分）產(chǎn)前診斷是否規(guī)范；是否實(shí)施剖宮產(chǎn)、宮頸癌、異位妊娠、子宮肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母嬰阻斷等特定病種質(zhì)量監(jiān)測與控制工作。（30分）　，面向社會、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督?！　。?0分）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。（6分） （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐步推動志愿者醫(yī)院服務(wù)工作開展的計(jì)劃，有初步的管理制度和工作機(jī)制，并已啟動相關(guān)工作?！　?。（10分）（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時間的措施并組織實(shí)施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實(shí)施，扣4分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等），未開展的，扣6分。7. （2分）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)（有專人值班）?！　。?分）抽查門診2名值班醫(yī)師對口腔診療相關(guān)急救設(shè)備及藥品的規(guī)范化應(yīng)用掌握情況。　?。?0分）（6分）各科室腫瘤患者治療是否有病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持，特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，是否提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。未取得《放射診療許可證》扣7分，余發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分?！　?（8分）抽查“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，對未經(jīng)藥事委員會集體決議超出一品兩規(guī)的，每個品規(guī)扣4分。（20分）“五?！惫芾硪蟆Ｂ毰R床藥師數(shù)量每少1人扣2分，不能做到專職每人扣2分；（口腔醫(yī)院有藥師參加每日查房）　?。?分） 有臨床藥師工作（管理）制度，有考核制度?！　∶糠莶环弦罂?分；　?。?0分）抗腫瘤藥物的調(diào)配、發(fā)放、使用審核嚴(yán)格，用藥過程中，應(yīng)注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等各個環(huán)節(jié)。未上報扣5分，不符合要求扣3分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（九）規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。抽查使用第15項(xiàng)列舉的高值醫(yī)用耗材的科室各2個，每個科室抽查1名醫(yī)師對上述要求的掌握情況?！　。?0分）按照規(guī)定進(jìn)行高值醫(yī)用耗材使用評價。（100分），積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。醫(yī)院未建立培訓(xùn)工作方案或計(jì)劃的，扣3分；其中，護(hù)理管理人員、新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，少一項(xiàng)扣1分；無具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定的，扣1分；無培訓(xùn)的實(shí)施記錄?！　　蹲o(hù)士條例》，加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理?！　。?分）全院護(hù)士薪酬分配合理，查看2011年37月護(hù)士工資、獎金情況一覽表，未能實(shí)現(xiàn)根據(jù)工作崗位和績效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分?！　?，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)（30分）。責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容未全面涵蓋病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等的，扣2分；未根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護(hù)理服務(wù)的，扣2分；責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，包括一般資