【正文】 （2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質量改進措施，沒有相應記錄和改進措施，每發(fā)現1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內新生兒感染情況。不符合要求扣3分；　?。?分）實行集中供應模式，未實行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應當結合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度；不合格扣4分；　?。?分）醫(yī)院應當設置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責明確；未設立，扣4分；職責不符合醫(yī)院實際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院應當有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結，無計劃或總結，扣2分；定期召開會議，工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現持續(xù)質量改進；1處不符合要求，扣1分；　　（2分）醫(yī)院應當開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據監(jiān)測發(fā)現問題采取的改進措施；未開展扣2分，無改進措施扣1分；醫(yī)院感染的報告應當符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》的有關要求；不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應當及時與有關部門溝通、反饋；不合格扣2分；　?。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調查、報告與處置總結，無相應記錄，扣4分（如無相關記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）；　?。?分）抽查2011年3月7月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關工作計劃、實施、總結。（30分）（4分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施，無制度和措施，扣4分；　?。?分）建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；　?。?分）病房應當設有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分；　?。?分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）,有一項不符合要求扣2分；　?。?分）應當建立嚴格的探視制度，限制探視人數，不合格扣2分；　?。?分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護性隔離措施，不合格扣3分；　?。?分）應當有隔離制度，對需要隔離的新生兒按照有關規(guī)定采取相應的隔離措施。（20分）（4分）檢查結合本科實際制定的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施，無制度和措施，各扣2分；　?。?分）產房周圍無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨立，并設有隔離待產室；布局合理，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域之間標志明確；一處不合格扣1分；　　（2分）嚴格無菌操作規(guī)程。一項不符合扣2分；　　（3分）質量控制過程的記錄與可追溯應符合要求。不符合要求，每發(fā)現1處扣1分。（40分）（4分）檢查本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施；無制度和措施，扣2分；　　（4分）建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求；一項不符合扣2分；　　（4分）抽查呼吸機的使用管理：呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒；每發(fā)現1處不合格扣1分；　?。?分）抽查1名醫(yī)生、1名護士對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的了解情況；不掌握或掌握不清，扣2分/人；　　（5分）檢查37月份耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現場無感染病人，隨機考核醫(yī)護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現場隨機考核2名工作人員MRSA或非結合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現（診斷）、報告、抗菌藥物合理應用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；　?。?分）應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪，確需探訪的，應當穿隔離衣并遵循有關規(guī)定，不符合要求扣3分；　?。?分）醫(yī)護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求，一項不符合扣2分；　?。?分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。不符合扣3分；　　（3分）實行集中供應模式，未實行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。　?。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調查、報告與處置總結，無相應記錄，扣2分（如無相關記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）；現場考核醫(yī)院感染管理部門處置不當扣2分。（10分）（6分）現場抽查兩個手術器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個包扣1分；查看包內所有器械的清洗狀況、包內卡是否符合要求，不符合要求，每個扣2分。不符合要求扣2分；　?。?分）現場提問消毒滅菌工作人員對滅菌監(jiān)測參數掌握情況，未掌握不得分，漏項的扣1分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項不符合扣2分；　　?！　。?分）口腔診室內器械儲存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現一項不符合要求存放的扣2分。無管理制度扣1分，無檢查記錄扣2分，發(fā)現設立帳外帳、小金庫，扣3分?！　?、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度。未建立制度扣5分，成本控制效果不明顯扣3分。（10分）（5分） 薪酬分配的原則、標準、程序是否公開透明，是否體現了按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學、詳實、可操作的薪酬分配考核指標。無具體措施扣5分，措施執(zhí)行不到位扣3分?！　〗乖趪乙?guī)定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費?！　　！　?（7分）實行費用查詢制，醫(yī)院設置住院費用查詢機或設專人向患者提供住院查詢服務。（5分）是否實行費用清單制，清單項目、收費標準、數量等是否符合當地的收費標準，未實行扣5分，不符合收費標準1處扣2分?！　?，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務項目不得收取費用。　?。?分）是否定期進行住院病歷核查，對發(fā)現的收費問題有無反饋、復檢。抽查5名放射工作人員健康監(jiān)護檔案。□完整 □缺項，缺（）項（4）未按規(guī)定進行個人劑量監(jiān)測或監(jiān)測結果超過國家標準而未采取措施。個人劑量監(jiān)測規(guī)范開展：45. 人。職業(yè)健康檢查規(guī)范開展：□有 □無（2）未按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查、個人劑量監(jiān)測（或監(jiān)測未連續(xù)）。（100分）（由監(jiān)督局組織）項目要求扣分標準有關記錄評估滿分扣分實得分42. 放射衛(wèi)生防護管理機構醫(yī)療機構應當設立專門的放射防護管理機構；應配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護查閱單位有關機構設置的文件，放射衛(wèi)生管理機構人員責任分工和工作要求的具體內容文件，會議記錄等管理機構：□有 □無　　　專（兼）職放射衛(wèi)生管理人員：□有 □無43. 放射診療機構持證情況《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》持證情況未辦理《放射診療許可證》，未辦理《大型醫(yī)用設備配置許可證》《放射診療許可證》：□有 □無　　　《大型醫(yī)用設備配置許可證》：□有 □無44. 放射工作人員基本情況《放射工作人員證》抽查5名放射工作人員《放射工作人員證》：　　　□有 □無 缺 本，建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案。　　　?。?分）制度是否健全，是否建立費用審查制度和相關責任追究等制度；檢查制度建設情況，缺少1項扣2分。（10分）查閱醫(yī)院2011年物價投訴接待、處理結果及整改記錄，并進行電話回訪抽查?！　。瑢⑺幤?、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。（15分） （8分）實行價格公示制，在醫(yī)院顯著位置設置觸摸屏或滾動屏、公示欄。1處不符合規(guī)定扣5分；　?。?0分） 隨機選取20名出院患者病歷，檢查其門診、入院直至出院全過程的診療和費用情況，檢查有無違規(guī)收費問題。重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分（十三）規(guī)范物價管理，實行收費項目價格公示，保障患者權益。嚴禁擅自采購應招標藥品、醫(yī)用耗材?！　。徑饪床≠F。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。（20分） （5分）是否建立科學合理的財務收支預算制度，檢查制度執(zhí)行情況。實行分級負責，責任到人。（75分）　“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。每發(fā)現一處不合格扣2分；　　查兩個患者治療間有無更換手套后洗手或手消毒；治療前和結束后有無沖洗內部管路30秒；牙科綜合治療臺交叉接觸面，兩個患者間有無隔離消毒措施；?！　。?分）抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣2分?！　。?分）（2分）建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求，一項不符合扣1分；　?。?分）醫(yī)護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求，一項不符合扣1分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現場觀察2名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，；　　，符合《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》（35分）（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責，規(guī)章制度及崗位職責不健全的各扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應符合要求，設備設施的配置及人員配備應與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務相適應。不符合要求，每發(fā)現1處扣1分。100分（口腔醫(yī)院適用），并有工作制度；獨立設置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。一項不符合扣2分?！　。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責，規(guī)章制度及崗位職責，一項不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應符合要求，一項不符合扣2分；設備設施的配置及人員配備應與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務相適應。（10分）（4分）現場抽查大、中、小手術器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個包扣2分；查看包內所有器械的清洗狀況、包內卡是否符合要求，不符合要求，每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應當符合有關要求，不合格每個扣2分；　?。?分）抽查腔鏡滅菌包2個，仔細查看鏡子的關節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；　?。?分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分。100分（腫瘤醫(yī)院適用），并有工作制度；獨立設置醫(yī)院感染管理機構，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。一項不符合扣1分；　　（3分）建立質量管理及監(jiān)測制度并落實，監(jiān)測方法科學、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標志；一處不合格扣1分；　?。?分）產房消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。1處不合格扣1分；　?。?分）醫(yī)護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求（詳細記錄新生兒病房的病床數和醫(yī)護人員的具體人數），不合格扣2分；　?。?分）有合適的手衛(wèi)生設施包括病房入口處有洗手設施，不合格扣1分；現場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現1人不合格扣1分；　?。?分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質量改進措施，沒有相應記錄和改進措施，每發(fā)現1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內新生兒感染情況。　　、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。一項不符合扣2分；　　重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分（十一）認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。　?。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責，規(guī)章制度及崗位職責，一項不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應符合要求，設備設施的配置及人員配備應與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務相適應。（30分）（4分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施，無制度和措施，扣4分；　?。?分）建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；　?。?分）病房應當設有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分；　?。?分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求；　?。?分）應當建立嚴格的探視制度，限制探視人數，不合格扣2分；　?。?分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護性隔離措施，不合格扣3分；　?。?分）應當有隔離制度，對需要隔離的新生兒按照有關規(guī)定采取相應的隔離措施。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應當結合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度；不合格扣4分；　?。?分）醫(yī)院應當設置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責明確；未設立，扣4分；職責不符合醫(yī)院實際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每2