【正文】 簽名規(guī)范未做到一次扣5元8及時(shí)發(fā)出診斷報(bào)告；凡預(yù)約病人必須在預(yù)約時(shí)間完成檢查, 急診病人隨到隨做未做到一次扣5元／次9對(duì)疑難．少見病例的診斷報(bào)告須有上級(jí)醫(yī)師審查并簽字，杜絕誤診．漏診未做到一次扣10元／次10詳細(xì)交待檢查注意事項(xiàng),必要時(shí)簽字未做到扣5元／次11三基考試合格率100％下降5%按三基考試規(guī)定扣罰12保持治療室整齊、清潔，器械及用品及時(shí)清洗、消毒，防止醫(yī)院感染未做到扣5元/次13門診病歷合格不合格扣2元/份不寫病歷扣10元/份14門診處方書寫合格率98%下降2%不合格扣1元/份放射科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng) 目指 標(biāo)科室考核個(gè)人考核1醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛按《醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛規(guī)定》執(zhí)行按《醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛規(guī)定》執(zhí)行2投訴有責(zé)任無法分清責(zé)任無責(zé)任不扣分3完成院部安排的各項(xiàng)任務(wù)未完成4積極參加院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1人5備班及院內(nèi)急會(huì)診經(jīng)電話通知，及時(shí)到崗未做到一次扣10元/次6完善各項(xiàng)登記每漏一例扣3元/次7診斷準(zhǔn)確, 診斷報(bào)告字跡清楚，書寫規(guī)范，無漏項(xiàng)。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。九、知情同意書：1. 手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。七、輔助檢查：1. 住院48 小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2. 對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。3. 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。4. 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。調(diào)配、核發(fā)人雙簽名（5分）合 理用 藥藥品配伍正確，無重復(fù)用藥、濫用藥，無違反毒、麻藥使用規(guī)定（15分）處方中所列藥物必須與臨床診斷有聯(lián)系。臨床診斷（5分）無診斷扣5分，診斷不規(guī)范扣2分。靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（100分）病案首頁10分缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分總計(jì)及原因（指空白首頁）單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決、HCVAb、HIVAb書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決3（副主）任醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）簽名2（急）診診斷未填寫1（急）診診斷填寫有缺陷22221/項(xiàng)入院記錄20分（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決 34321/項(xiàng)4，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰性體征33221/項(xiàng)病程記錄50分、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者單項(xiàng)否決 單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決（副）主任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢）單項(xiàng)否決、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決55后麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5/項(xiàng)3353判斷、處理及結(jié)果判斷、處理的記錄2，治療方式進(jìn)行說明223533221/項(xiàng)出院記錄10分（或死亡）記錄 單項(xiàng)否決（死亡）記錄單項(xiàng)否決，無新生兒腳印，性別有誤單項(xiàng)否決42體溫、病程記錄、護(hù)理記錄等不符221/項(xiàng)輔助檢查5分、治療有決定性作用的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等）3/項(xiàng)1/項(xiàng)基本要求及醫(yī)囑5分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2（嚴(yán)重污跡、頁面破損）不能確認(rèn)2/處21/項(xiàng)說 明（一）住院病歷質(zhì)量設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。 三、督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。 六、對(duì)醫(yī)療、護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任，并提出改進(jìn)意見?？剖医M織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳?。三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并組織實(shí)施。二、個(gè)人質(zhì)控是三級(jí)質(zhì)控中的核心，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作和技能操作中要自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量自我檢查，自我管理。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。處方字跡清楚，不得涂改。二、入院記錄：1. 要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2. 日常病程記錄要求：1）. 對(duì)病危患者每天至少記錄一次病程記錄。8. 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。4. 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。2. 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。十一、討論記錄：1. 疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見與建議。4. 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄。精確配藥，二人復(fù)核簽字不符合扣1分/次扣10元/次功能科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)質(zhì) 量 項(xiàng) 目 指 標(biāo)評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得 分1檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡，確定檢查部位，圖紙記錄項(xiàng)目全，審核手寫簽名漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣2分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣3分；2報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣1分/例、次；。2. 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成。2. 與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。4. 對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。2. 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。6. 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。7. 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。其 他如規(guī)定做皮試的藥物處方注明皮試觀察時(shí)間和結(jié)果等（5）總 分注：總分≥95分為合格，不具備處方權(quán)的人員開具的處方計(jì)0分。藥物劑量、數(shù)量準(zhǔn)確、清楚（5分）劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)。選合格病歷按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。 六、每月將檢查問題向護(hù)士長反映，有針對(duì)性的對(duì)個(gè)人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時(shí)組織科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量，反饋科室自查、院級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施，不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。九、對(duì)住院病歷進(jìn)行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷按時(shí)歸檔的前提下，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中的項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)補(bǔ)充糾正?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。： 年 度： 填 表 說 明：本手冊(cè)內(nèi)容作為科室質(zhì)量控制管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。 科室質(zhì)量控制小組組成組 長： 成 員：