【正文】 房記錄。4. 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。2. 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。六、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）。五、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：1. 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。8. 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。6. 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。4. 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3）. 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。2. 日常病程記錄要求：1）. 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。7. 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。5. 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。3. 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。二、入院記錄：1. 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。其 他如規(guī)定做皮試的藥物處方注明皮試觀察時間和結(jié)果等（5）總 分注：總分≥95分為合格，不具備處方權(quán)的人員開具的處方計0分。處方金額及藥物不開大處方，每張?zhí)幏讲怀^5種藥品；每位患者每次不得超過3張?zhí)幏剑?0分）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量；慢性病、老年病等特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，醫(yī)生必須注明理由（疾病說明）。處 方簽 名具有處方權(quán)的醫(yī)師簽全名（5分）一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名（簽名兩次）。處方字跡清楚，不得涂改。藥物劑量、數(shù)量準(zhǔn)確、清楚（5分）劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)。藥名正規(guī)，字跡清楚（5分）處方一律用規(guī)范的中文名稱（無中文名稱的可用英文名稱）書寫；藥品名稱必須使用國家規(guī)定的通用名（不得使用中、英文簡寫、化學(xué)分子式等代替）。 靈武市醫(yī)院處方點(diǎn)評細(xì)則及評分標(biāo)準(zhǔn)項 目點(diǎn) 評 內(nèi) 容備 注扣分及原因處 方 規(guī) 格處方規(guī)格正確、各類處方區(qū)分明確（5分）內(nèi)容完整規(guī)范處方楣欄填寫齊全（10分）患者姓名、性別、年齡（嬰兒要注明月齡、體重）、科別、病室、床位號、住院號、開具日期等（一項不完整扣2分）。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷，不評定病歷等級。四、醫(yī)院的管理制度、技術(shù)規(guī)范必須自覺遵守。二、個人質(zhì)控是三級質(zhì)控中的核心，各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作和技能操作中要自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量自我檢查，自我管理。 六、每月將檢查問題向護(hù)士長反映，有針對性的對個人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時組織科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量，反饋科室自查、院級檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施，不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 四、每月按照護(hù)理部制定的“科級護(hù)理質(zhì)控流程”落實(shí)自查科室護(hù)理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書質(zhì)量、專科護(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析查找原因和解決，并作好記錄。 二、制定科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并組織實(shí)施。九、對住院病歷進(jìn)行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷按時歸檔的前提下，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中的項目內(nèi)容進(jìn)行自查，及時發(fā)現(xiàn)缺陷及時補(bǔ)充糾正。 七、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。五、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理文書等），并做好質(zhì)量檢查記錄。三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成?？剖医M織的考試要有試卷和成績登記。對科室質(zhì)量控制考核自查存在的問題，要科室質(zhì)量控制小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施和處罰意見。本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?。? 年 度： 填 表 說 明：本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量控制管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。如遇醫(yī)院質(zhì)量控制管理特殊情況需記錄，可粘貼附頁。科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。 科室質(zhì)量控制小組組成組 長： 成 員： 科室質(zhì)量控制小組職責(zé)科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。二、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。四、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 六、對醫(yī)療、護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任，并提出改進(jìn)意見。八、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成不良后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。十、參加院質(zhì)控辦公室和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的會議，反映問題。科室質(zhì)控護(hù)士職責(zé)一、根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計劃，結(jié)合本科情況，制訂、實(shí)施本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計劃。 三、督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和常規(guī)，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。 五、對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評估，及時反饋檢查情況以及時整改，每月總結(jié)上報護(hù)理部。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院質(zhì)量控制管理中的職責(zé)一、加強(qiáng)個人質(zhì)控的學(xué)習(xí)，掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。三、在自我檢查，自我管理中，發(fā)現(xiàn)問題自行糾正。靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（100分）病案首頁10分缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分總計及原因（指空白首頁）單項否決單項否決、HCVAb、HIVAb書寫錯誤單項否決3（副主）任醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）簽名2（急）診診斷未填寫1（急）診診斷填寫有缺陷22221/項入院記錄20分（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項否決單項否決 34321/項4，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰性體征33221/項病程記錄50分、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決 單項否決單項否決單項否決、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決單項否決（副）主任醫(yī)師查房記錄單項否決單項否決、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢）單項否決、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決單項否決單項否決單項否決、醫(yī)師簽字單項否決單項否決、醫(yī)師簽字單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決55后麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5/項3353判斷、處理及結(jié)果判斷、處理的記錄2，治療方式進(jìn)行說明223533221/項出院記錄10分（或死亡）記錄 單項否決（死亡）記錄單項否決，無新生兒腳印，性別有誤單項否決42體溫、病程記錄、護(hù)理記錄等不符221/項輔助檢查5分、治療有決定性作用的輔助檢查報告單項否決、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等）