【正文】 %健康教育患者知曉率≥90%護(hù)理文書書寫合格率≥95%技術(shù)操作合格率≥95%各種登記書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值95分規(guī)章制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值95分急救物品完好率100%護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無故不參加一人次扣10分。每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣5分。每發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣5分20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無故不參加一人次扣10分。二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（800分）80檢查基本醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況，包括交接班制度、疑難、危重、死亡病歷討論制度，院內(nèi)外申請(qǐng)會(huì)診制度，三級(jí)査房制度，診療知情告知制度，輸血前告知制度等各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)部病床使用率≤90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分平均住院天數(shù)≤去年本科平均住院日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥28次/年出院病人數(shù)達(dá)到平均值得20分，多1人加1分，最高加20分。分考核部 門一服務(wù)效率指標(biāo)（100分）月收住患者同比增長(zhǎng)率每增長(zhǎng)1%加1分，最高加20分。涉及到多個(gè)部門協(xié)作方能完成的整改措施，由相關(guān)科室提出書面方案，由質(zhì)管部協(xié)調(diào)解決。（四）檢查考評(píng)完成并不意味著質(zhì)控結(jié)束，跟蹤督導(dǎo)落實(shí)同樣也是質(zhì)量管理控制的重要環(huán)節(jié)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢查考核后整改措施的落實(shí)情況加以跟蹤驗(yàn)證。（三）評(píng)價(jià)與反饋效果評(píng)價(jià):定期對(duì)全面質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每月對(duì)質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整、改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制、持續(xù)改進(jìn)。記錄內(nèi)容要完整，考評(píng)人員應(yīng)在考評(píng)表上簽名。質(zhì)量控制會(huì)議制度：醫(yī)院質(zhì)量控制分析會(huì)每半年召開一次，由院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)主持，院中層以上干部參加，以質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，分析處理質(zhì)量問題。質(zhì)管部負(fù)責(zé)醫(yī)院全面質(zhì)量的分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)，各職能部門負(fù)責(zé)各部門的質(zhì)量分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。 年終根據(jù)總得分，以每組科室數(shù)按一定比例，評(píng)出全面質(zhì)量管理先進(jìn)科室，全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于重點(diǎn)部門單設(shè)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)工作性質(zhì)制定考核基線分，超過基線10%獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資5%，超過基線20%及以上獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資10%。七、考核結(jié)果使用績(jī)效工資（相當(dāng)科室原獎(jiǎng)金）按原核算辦法，考評(píng)結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤。質(zhì)管部對(duì)各職能部門的考評(píng)結(jié)果有審核權(quán)。對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)或個(gè)人，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)與考評(píng)成員核實(shí)并簽字。其余科室暫按醫(yī)院原核算方案執(zhí)行。四、質(zhì)量考核單元分組對(duì)照醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)科室功能、任務(wù)、性質(zhì)的不同，為有效進(jìn)行績(jī)效管理，對(duì)全院各科室進(jìn)行分組。各職能部門及負(fù)責(zé)人如下： 院辦：葉科軍 醫(yī)務(wù)部：徐銀領(lǐng) 護(hù)理部：牛春平 藥劑科：胡耀中 院感科：董梅勤 人力資源部：孔國(guó)旗 預(yù)防保健科：田繼敏 醫(yī)保農(nóng)合辦：張寧 設(shè)備科：劉小峰 總務(wù)科：錢路 財(cái)務(wù)科：郭運(yùn)星 投訴科：夏廣勇 監(jiān)察室：盛祥 宣傳科：趙勇 醫(yī)技部門：周森科室質(zhì)量與安全管理小組：科室內(nèi)由科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組制定考評(píng)細(xì)則及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查并持續(xù)改進(jìn)。職能部門：各職能部門制定各部門質(zhì)量管理考評(píng)細(xì)則及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：履行院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案并組織落實(shí)。醫(yī)院2015年工作計(jì)劃。二、質(zhì)量控制指標(biāo)依據(jù)衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）”。+平輿縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量控制和績(jī)效管理方案(征求意見稿)為落實(shí)我院2015年工作計(jì)劃，加強(qiáng)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量管理控制體系，提高服務(wù)能力和服務(wù)水平，確保醫(yī)院全面質(zhì)量與安全，特制定本方案。一、質(zhì)量控制目標(biāo)大力推行改革創(chuàng)新，實(shí)施精細(xì)化管理，以“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審” 為載體，落實(shí)核心制度與操作規(guī)范，完成河南省衛(wèi)生廳“十大指標(biāo)”目標(biāo)管理責(zé)任制、“三好一滿意”活動(dòng)暨優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作指標(biāo)，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)的管理理念，以最大程度地滿足患者需求為目的，建立任務(wù)明確、責(zé)任到人、科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，完善質(zhì)量保證體系，使我院的質(zhì)量管理達(dá)到患者滿意、社會(huì)認(rèn)可、全面質(zhì)量持續(xù)提高。河南省衛(wèi)生廳 “十大指標(biāo)”目標(biāo)管理責(zé)任制、“三好一滿意”活動(dòng)暨優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作綜合考核標(biāo)準(zhǔn)。三、質(zhì)量控制組織 構(gòu)建大質(zhì)量管理體系，實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、職能部門和科室質(zhì)量與安全管理小組三級(jí)質(zhì)控。日常工作由質(zhì)管部負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)安排全院質(zhì)量管理工作。每周至少下科室檢查一次，每2周匯總檢查結(jié)果，每季度對(duì)本部門質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行總結(jié)分析。鼓勵(lì)科室將考評(píng)結(jié)果和績(jī)效掛鉤。外科病區(qū)組:普外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、肛腸科、口腔科、皮膚科；內(nèi)科病區(qū)組：呼吸消化科、中醫(yī)內(nèi)科、內(nèi)分泌腎病科、神經(jīng)內(nèi)科一、神經(jīng)內(nèi)科二、干部病區(qū)、心血管內(nèi)科、血液腫瘤科、感染性疾病科、兒一科、兒二科；重點(diǎn)部門組：手術(shù)室、ICU、NICU、血液透析科、供血庫(kù)、腔鏡室、病理科；醫(yī)技組：檢驗(yàn)科、功能科、放射科、CT室、磁共振室。 各職能部門質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重分配 滿分以1000分計(jì)算，依據(jù)各職能部門具體分工不同，分別分配不同的分值，具體如下：內(nèi)外科組手術(shù)室ICU、NICU血液透析供血庫(kù)、病理科腔鏡室醫(yī)技組醫(yī)療350330350350500450500護(hù)理150150150150000藥劑1005010030304020院感6010080100606060設(shè)備20100408080100100院辦20202020505040醫(yī)保農(nóng)合5003020000預(yù)防保健20020200020投訴50505050505050人力資源20202020303020財(cái)務(wù)8010080100100120100總務(wù)20202020202020監(jiān)察40402020606050質(zhì)管部20202020202020六、質(zhì)量考評(píng)辦法職能部門制定具體的考核計(jì)劃，每月按照考核標(biāo)準(zhǔn)，完成對(duì)各科室考核。職能部門每月5日前將上月考評(píng)結(jié)果報(bào)質(zhì)管部，由質(zhì)管部審核、排名、公示。每季度進(jìn)行一次質(zhì)量分析，以《質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)》的形式全院通報(bào)?？?jī)效工資核算分兩步：科室實(shí)得績(jī)效工資按考評(píng)得分比例進(jìn)行計(jì)算；同組的科室所扣除績(jī)效工資的總和進(jìn)行二次分配，以同組科室平均分為基準(zhǔn)，平均分以上的科室參與二次分配，分配公式如下：A科二次分配金額＝同組科室所扣績(jī)效工資總額/同組科室平均分以上分?jǐn)?shù)總和A科平均分以上分?jǐn)?shù)。臨床、醫(yī)技科室以2014年度的每月平均工作量（臨床科室按出院病人數(shù)、醫(yī)技科室按檢查人數(shù)、麻醉科按麻醉例數(shù)統(tǒng)計(jì)）為基數(shù)，每高出1%獎(jiǎng)績(jī)效工資1%，每降低1%扣績(jī)效工資1%。十、主要措施（一）建立并完善質(zhì)量控制制度全面質(zhì)量分析制度：針對(duì)工作質(zhì)量完成情況、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并進(jìn)行同期對(duì)比或目標(biāo)對(duì)比，并對(duì)目前存在的主要難點(diǎn)問題進(jìn)行分析總結(jié)，查找原因，采取干預(yù)和改進(jìn)措施。質(zhì)量檢查制度：各職能部門應(yīng)依據(jù)各自質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定質(zhì)量檢查表并組織實(shí)施。 （二）規(guī)范質(zhì)量考評(píng)記錄嚴(yán)格按照質(zhì)量考評(píng)表項(xiàng)目進(jìn)行記錄，如實(shí)將考核結(jié)果填寫在考評(píng)表中?？荚u(píng)表應(yīng)填寫清楚，備注欄內(nèi)注明扣分原因。信息反饋:職能部門對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題與相關(guān)科室及時(shí)通報(bào)、溝通，幫助其改正,每月完成科室質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋給質(zhì)管部。在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，短期內(nèi)能落實(shí)整改的，必須在限定時(shí)間內(nèi)整改到位，相應(yīng)職能部門負(fù)責(zé)驗(yàn)證，結(jié)果報(bào)質(zhì)管部；對(duì)于不能按期完成的整改措施，職能部門應(yīng)向質(zhì)管部提出延期申請(qǐng)，經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后，落實(shí)修訂整改措施。 附件： 臨床內(nèi)科考核指標(biāo)及考核辦法 臨床外科考核指標(biāo)及考核辦法 醫(yī)技科室考核指標(biāo)及考核辦法 手術(shù)室考核指標(biāo)及考核辦法 ICU/NICU考核指標(biāo)及考核辦法 血液透析科考核指標(biāo)及考核辦法 供血庫(kù)、病理科考核指標(biāo)及考核辦法 腔鏡室考核指標(biāo)及考核辦法臨床內(nèi)科考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法177。每減少1%扣1分，最少減20分。少1人減1分，扣完為止。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行、不落實(shí)或記錄不規(guī)范、不真實(shí)扣10分醫(yī)務(wù)部50病歷書寫按《病歷書寫