【正文】 3/項1/項基本要求及醫(yī)囑5分單項否決單項否決單項否決2（嚴重污跡、頁面破損）不能確認2/處21/項說 明（一）住院病歷質(zhì)量設(shè)百分制進行評價。（三）用于病歷終末質(zhì)量評估時：先用單項否決的方法進行篩選，病歷中存在兩項單項否決所列缺陷，為乙級病歷，存在三項單項否決所列缺陷者，為丙級病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的總分值。總分值為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病歷； 89～70分為乙級病歷； 69分以下為丙級病歷。臨床診斷（5分）無診斷扣5分，診斷不規(guī)范扣2分。藥物劑型清楚（5分）中文藥品的劑型寫在中文藥品名稱后面，英文藥品的劑型，用英文寫在英文藥品名稱前面，應(yīng)注明含量；一種藥品名稱和劑型的中英文不得混用。用法正確，必要時向患者交待清楚（10分）書寫規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。如有修改，必須在修改處簽名。調(diào)配、核發(fā)人雙簽名（5分）合 理用 藥藥品配伍正確，無重復用藥、濫用藥，無違反毒、麻藥使用規(guī)定（15分）處方中所列藥物必須與臨床診斷有聯(lián)系。抗菌藥 物合理應(yīng) 用如：使用抗生素無感染診斷；上呼吸道感染使用頭孢三代；聯(lián)合使用抗生素無指征等（15）上呼吸道感染使用頭孢三代記錄醫(yī)生的姓名、科室。住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求一、病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。2. 一般項目填寫齊全。4. 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。6. 體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。三、病程記錄：1. 首次病程記錄應(yīng)當在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。2）. 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。3. 病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5. 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。7. 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。四、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。2. 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。1. 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。3. 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成。5. 術(shù)后首次病程記錄要及時完成。七、輔助檢查：1. 住院48 小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。3. 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄。八、醫(yī)囑單的基本要求：1. 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。3. 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。九、知情同意書：1. 手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。十、出院記錄：1. 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。3. 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。討論記錄應(yīng)在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。1. 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成。3. 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。5. 患者入院不足二十四小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。簽名規(guī)范未做到一次扣5元8及時發(fā)出診斷報告；凡預約病人必須在預約時間完成檢查, 急診病人隨到隨做未做到一次扣5元／次9對疑難．少見病例的診斷報告須有上級醫(yī)師審查并簽字，杜絕誤診．漏診未做到一次扣10元／次10詳細交待檢查注意事項,必要時簽字未做到扣5元／次11三基考試合格率100％下降5%按三基考試規(guī)定扣罰12保持治療室整齊、清潔，器械及用品及時清洗、消毒，防止醫(yī)院感染未做到扣5元/次13門診病歷合格不合格扣2元/份不寫病歷扣10元/份14門診處方書寫合格率98%下降2%不合格扣1元/份放射科質(zhì)量考核標準序號項 目指 標科室考核個人考核1醫(yī)療事故差錯糾紛按《醫(yī)療事故差錯糾紛規(guī)定》執(zhí)行按《醫(yī)療事故差錯糾紛規(guī)定》執(zhí)行2投訴有責任無法分清責任無責任不扣分3完成院部安排的各項任務(wù)未完成4積極參加院內(nèi)各類會議或業(yè)務(wù)學習缺1人5備班及院內(nèi)急會診經(jīng)電話通知，及時到崗未做到一次扣10元/次6完善各項登記每漏一例扣3元/次7診斷準確, 診斷報告字跡清楚，書寫規(guī)范，無漏項。5%未做到一次扣5元/次12麻醉藥及精神藥品管理規(guī)范未做到一次扣2分/次扣50元13基本用藥保證供應(yīng),特殊藥品及時采購未做到一次扣5元14藥品采購保管領(lǐng)發(fā)有專人負責，無假劣藥品未做到一次扣1分/次假藥扣100元劣藥扣10元15庫存藥品賬目相符未做到一次扣1分/次扣20元16調(diào)配人、發(fā)藥人均在處方上簽字。3各項檢查結(jié)果回報及時（急診報告＜30分鐘）準確依臨床科室反饋，4各種檢查登記齊全查看記錄，一項不符合扣1分5業(yè)務(wù)學習、三基訓練有計劃、內(nèi)容、記錄，人均考試80分，教學工作完成情況；，實習生對本科室?guī)Ы汤蠋煗M意度評價達95%以上，降5%扣1分6保證醫(yī)療安全，減少投訴上訪次數(shù)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況查閱各種記錄本，未執(zhí)行扣1分；～5分；7大型儀器維修保養(yǎng)有記錄未記錄扣1分，8積極參加院內(nèi)各類會議或業(yè)務(wù)學習出勤率≥60%，每降低5%9能完成醫(yī)院下達的指令性任務(wù)；，10嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下執(zhí)業(yè)，做好各項簽字科室超范圍行醫(yī)扣1分/次,因此而導致的糾紛事故責任自負11臨床科室對科室的滿意率≥90%發(fā)放調(diào)查表， 科質(zhì)量管理與持續(xù)改進年度工作計劃與方案