【正文】 《糾正和預(yù)防措施程序》規(guī)定了以下方面的要求： （ 1）識(shí)別不合格（包括患者投訴）； （ 2）確定不合格的原因； （ 3）評(píng)價(jià)確保不合格不再發(fā)生的措施的需求； （ 4）確定和實(shí)施所需的糾正措施； （ 5）記錄所采取措施的結(jié)果； （ 6）評(píng)審所采取的糾正措施。 ● 本院分析這些數(shù)據(jù)，以便提供有關(guān)以下方面的消息： （ 1） 患者滿意和（或）不滿意； （ 2） 醫(yī) 療服務(wù)要求的符合性； （ 3） 過(guò)程、服務(wù)的特性及其趨勢(shì)； （ 4） 供方。 ● 各科室工作人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的不合格應(yīng)及時(shí)糾正。 通過(guò)上述方式確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程持續(xù)滿足其預(yù)期目的的能力。 （ 3）辦公室負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核，編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，由管理者代表批準(zhǔn)。 ● 支持性文件 《藥品采購(gòu)驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》 《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》 《內(nèi)部溝通管理程序》 測(cè)量和監(jiān)控裝置的控制 ? 醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)編制書面的程序，明確對(duì)醫(yī)院測(cè)量設(shè)備的控制要求，根據(jù)醫(yī)院設(shè)備的實(shí)際狀況，對(duì)所有的測(cè)量設(shè)備將定期請(qǐng)國(guó)家 認(rèn)可的計(jì)量單位進(jìn)行校準(zhǔn)。 （ 2）本院建立書面的程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服 務(wù)物品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理的控制流程和標(biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足規(guī)定的要求。 （ 1）根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)識(shí)的范圍包括： ①患者的標(biāo)識(shí)； ②文書、文件夾的標(biāo)識(shí)； ③工作人員的標(biāo)識(shí)； ④醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。 ? 支持性文件 《采購(gòu)控制程序》 醫(yī)療服務(wù)的提供 ? 醫(yī)療服務(wù)提供的控制 本院編制有關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的作業(yè)指導(dǎo)書，并由醫(yī)務(wù)科督促執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理部編制《護(hù)理過(guò)程動(dòng)作控制程序》及相關(guān)的作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的控制要求和程序明確，并通過(guò)以下方面控制其運(yùn)作： ① 通過(guò)規(guī)定的檢查、考核，與患者溝通，接受患者投訴等途徑獲得規(guī)定醫(yī)療服務(wù)特性的信息； ② 編制或選擇必要的作業(yè)指導(dǎo)書和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確保與實(shí)施質(zhì)量體系有 關(guān)的各科室能及時(shí)獲得作業(yè)指導(dǎo)書； ③ 在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由信息科負(fù)責(zé)維護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護(hù)和管理； ④ 獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過(guò)程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國(guó) GE 螺旋 CT、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)等； ⑤ 通過(guò)科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)控活動(dòng)； ⑥ 對(duì)放行、交付和適用的交付后活動(dòng)按作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求執(zhí)行。評(píng)價(jià)的結(jié)果和跟蹤措施應(yīng)予以記錄。 ● 與患者溝通 本院針對(duì)以下方面識(shí)別并實(shí)施與患者溝通的安排： ① 醫(yī)療服務(wù)的信息； ② 問(wèn)詢、醫(yī)囑的處理，包括對(duì)其修改； ③ 患者反饋，包括患者投訴。 （ 2） 本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)包括： ① 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，包括有關(guān)可行性，時(shí)間性、準(zhǔn)確性及支持性服務(wù)的要求； ② 患者未明確提出，但已知的預(yù)期的要求； ③ 與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求； ④ 本院醫(yī)務(wù)科確定的附加要求。 ● 醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則 （ 1）醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類： ① 現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù) ② 特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等） ③ 開(kāi)展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項(xiàng)目 （ 2）對(duì)醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。 ● 本院建立識(shí)別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)科負(fù)責(zé)檢查和督促。 （ 5） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄，并培訓(xùn)檔案。對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見(jiàn)醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。 6． 1 資源的提供 本院確定并提供所需的資源，以便： （ 1） 實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過(guò)程； （ 2） 達(dá)到患者滿意。 ● 內(nèi)部溝通 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過(guò)程及其有效性進(jìn)行溝通。 ● 質(zhì)量管理體系策劃 （ 1） 質(zhì)量管理體系策劃的目的 本院對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源加以識(shí)別和策劃，并形成必要的文件，確保： ①結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)對(duì) ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求進(jìn)行分析，識(shí)別體系中的過(guò)程； ②對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃； ③對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程加以控制和改進(jìn)； ④有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的要求相適宜； ⑤在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實(shí)施 時(shí)，保持質(zhì)量管理體系的完整性。 5． 3 質(zhì)量方針 本院遵循“ 一切以患者為中心，救死扶傷 ”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）： ● 思想定位：以病人為中心，以質(zhì) 量為核心； ● 觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場(chǎng)； ● 目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂(lè)園； ● 載體定位：高素質(zhì)的隊(duì)伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院； ● 手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。 ⑧辦公室負(fù)責(zé)公開(kāi)文件在其發(fā)布之前審批，并對(duì)其更改進(jìn)行控制。 ②程序文件 就質(zhì)量管理體系某項(xiàng)要求，通過(guò)程序文件對(duì)完成活動(dòng)的方法和步驟作出規(guī)定，本院結(jié)合實(shí)際工作需要以及 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定了質(zhì)量管理體系程序文件。 ②引用形成文件的程序，包括程序文件清單； ③ 對(duì)質(zhì)量管理體系所包括的過(guò)程順序和相互作用的表述。 （ 5）應(yīng)用質(zhì)量體系中制定的過(guò)程控制的準(zhǔn)則和方法測(cè)量并監(jiān)視本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并利用和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過(guò)程。 3． 2 顧客 在本體系中顧客即患者（包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計(jì)劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。 （ 2） 醫(yī)療設(shè)備的管理：包括設(shè)備的使用和管理。 ● CT 室職責(zé)范圍 （ 1） 主班醫(yī)生全面負(fù)責(zé)患者的接診、登記、住院患者收費(fèi)工作，并正確擺位，選用恰當(dāng)?shù)某绦虿僮鲯呙琛⒄掌ㄗ⒁膺x用恰當(dāng)?shù)拇皩?、窗位，必要時(shí)點(diǎn)取感興趣區(qū)的 CT 值、大小或病灶放大后的照片），及時(shí)出具診斷報(bào)告。 （ 4） 負(fù)責(zé)門診處方和病房處方的調(diào)配及核對(duì)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。 （ 2） 全面掌握各科門診 醫(yī)療、護(hù)理工作的情況，負(fù)責(zé)組織檢查門診患者的診治和急診、危重、疑難病患者的會(huì)診和搶救工作。 （ 4） 調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報(bào)。 ⑷負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項(xiàng)。 ? 負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。 （ 3） 教育與組織各級(jí)診療人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家政策和法規(guī)，提高職業(yè)道德水準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。 （ 6）負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃。 (10) 負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯(cuò)事故的處理。 （ 3） 負(fù)責(zé)組織、檢查本院擔(dān)負(fù)的分級(jí)分工醫(yī)療工作和地段工作。正常運(yùn)行中這種融合的程序?qū)⒅鸩郊哟蟆? ③術(shù)語(yǔ)中“患者”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“顧客”。 為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，本院根據(jù) GB／ T19001 ISO9001－ 2020 質(zhì)量管理體系－要求，參照 GB／ T19001 ISO9004－ 2020 質(zhì)量管理體系－業(yè)績(jī)改進(jìn)指南，結(jié)合本行業(yè)的特點(diǎn)編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊(cè)》。 ② ISO9001： 2020 質(zhì)量管理體系－ 要求。本手冊(cè)將按有關(guān)文件控制規(guī)定進(jìn)行發(fā)放、使用、變更的控制。護(hù)理系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)，系統(tǒng)描述見(jiàn) 。 （ 7） 組織、制定并批準(zhǔn)本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)。 （ 3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。 （ 5） 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負(fù)人事工作，包括培訓(xùn)和日常管理工作。 ? 負(fù)責(zé)召開(kāi)護(hù)理系統(tǒng)會(huì)議、主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)辦公會(huì)議，管理評(píng)審會(huì)議，做好會(huì)議記錄。 ⑴負(fù)責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)到整潔、安靜、安全、舒適的要求。 ● 醫(yī)院感染管理科職責(zé) （ 1） 在主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 （ 4） 負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。 （ 4） 各級(jí)主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重 要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問(wèn)題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討會(huì)診。 ● 藥劑科職責(zé)范圍 （ 1） 負(fù)責(zé)由可靠的渠道采購(gòu)和驗(yàn)收質(zhì)量保證、使用安全的藥品供臨床使用。 （ 5） 特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。 （ 2） 負(fù)責(zé)各科室的系列化、臨檢、免疫、血液、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。 3． 術(shù)語(yǔ)和定義 （電子文件編碼： YYFL009） 本質(zhì)量管理體系采用 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn)中給出的術(shù)語(yǔ)。 （ 2）本院在建立書面的質(zhì)量體系文件時(shí)，明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)過(guò)程及影響服務(wù)的內(nèi)部管理過(guò)程的順序和相互作用。 4． 2 文件的總要求 ? 總則 （ 1） 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括： ① 本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)； ② 質(zhì)量手冊(cè)； ③ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件； ④ 本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程有效運(yùn)行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用的外來(lái)文件）； ⑤ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)有效運(yùn)行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)所需的質(zhì)量記錄。 （ 3） 對(duì)以上文件和資料，本院醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理，以滿足規(guī)定的要求。這些文件將作為本院開(kāi)展有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。 （ 1） 質(zhì)量目標(biāo)是： （ 2） 本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量分目標(biāo)包括滿足護(hù)理服務(wù)要求的內(nèi)容。策劃的更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。管理評(píng)審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績(jī)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)： （ 1） 審核結(jié)果 ； （ 2） 患者反饋； （ 3） 過(guò)程的業(yè)績(jī)和服務(wù)的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實(shí)施； （ 4） 預(yù)防和糾正措施的狀況； （ 5） 管理評(píng)審的跟蹤措施； （ 6） 可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責(zé)與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。醫(yī)院對(duì)人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。 以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。詳見(jiàn)《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》 （ 3） 醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。 在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容： （ 1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)； （ 2）針對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過(guò)程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施； （ 3）針對(duì)醫(yī)療服務(wù)所需的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)，以及醫(yī)療服務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則； （ 4）對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。 （ 5）對(duì)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見(jiàn)《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。 （ 2）對(duì)患者要求的評(píng)審應(yīng)確保： ① 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定； ② 在患者沒(méi)有以書面形式提出要求的情況下，患者要求在接受前得到確認(rèn)； ③ 本院有能力滿足規(guī)定的要求?？刂频姆绞胶统潭葢?yīng)是 由實(shí)現(xiàn)過(guò)程及其輸出的影響確定。 ②質(zhì)量管理體系要求。 （ 2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織各科室制定上述過(guò)程所需的作業(yè)指導(dǎo)書，并對(duì)作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)審批。 （ 2）在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中接收和處理患者財(cái)產(chǎn)的科室和人員負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求對(duì)患者的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行控制。 ②搬運(yùn)過(guò)程如發(fā)生損壞的物品、藥品應(yīng)作廢處理。 ● 內(nèi)部審核 本院編制《內(nèi)部審核程序》定期進(jìn)行內(nèi)部審核，以確定