【正文】 （一）醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請 1．患者本人及其代理人。 13． 每一項記錄前必須有日期、時間。 8． 病 程日志應(yīng)詳細記載病人全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn) 72小時后允許 2~3天記錄一次病程日志，慢 性病 人允許 5天（含休息日）記錄一次。 3． 病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ ICD10和ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合征，要 寫英文全名。上級醫(yī)師必須查看病人，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。 九． 獎勵辦法 對報告藥物不良反應(yīng)成績突出者，醫(yī)院將給予獎勵，并作為業(yè)務(wù)職稱晉升時的參考和依據(jù)之一。 （ 4） 參照衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心擬定的全國統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，分級評價。因此，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)察藥物不良反應(yīng)是全國人民的需要，是子孫后代的需要。 五． 監(jiān)察藥物不良反應(yīng)的內(nèi)容 1． 藥物所引起的人體各系統(tǒng)的組織器官功能和形態(tài)異常； 2． 藥物所引起的各種類型的變態(tài)反應(yīng)； 3． 藥物的致突變、致癌、致畸反應(yīng) ； 4． 非麻醉藥的依賴性； 5． 新藥的各種不良反應(yīng)均需報告。 5． 劑量監(jiān)測結(jié)果由預(yù)防保健科負責(zé)建立檔案并反饋有關(guān)科室。 五． 體檢，檢查項目不正常者應(yīng)及時復(fù)檢。 四． 經(jīng)濟病床的項目及價格 1． 住院床位費為普通床位費的 50%。醫(yī)務(wù)處對符合條件者，在住院證上蓋 “特困 ”標(biāo)記章并經(jīng)辦人簽名。 （ 4） 只借床不留病人在借出床科室情況不包括在上述規(guī)定內(nèi)。 （ 2） 費用：入院后各種費用記入該科室。 2. 住院處： （ 1） 病人辦理出院結(jié)賬時，審核有無欠費。 2. 病房護士在出院帶藥處方的左上角蓋 “病區(qū) ”和 “出院帶藥 ”的標(biāo)志章，并到病房藥方劃價。發(fā)生的經(jīng)濟賠償、補償，由醫(yī)院、責(zé)任科室（包括個人）各負擔(dān) 50%（以前有關(guān)經(jīng)濟賠償條款廢止）。 3. 醫(yī)療主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法。對已接受人員工作中不符合我院工作要求且科室教育無效者，由科室書面上報醫(yī)務(wù)處并提出處理意見，酌情退回原單位。進修人員在書寫病歷過程中，若無本院上級醫(yī)師把關(guān)而至丙級病歷者，主管人員及科室應(yīng)承擔(dān)責(zé)任（包括經(jīng)濟處罰）。醫(yī)技科室進修人員接受條件：中專以上學(xué)歷，有 3年以上工作經(jīng)驗。 7． 進修專業(yè)和期限按申請計劃進行，不得在進修期間變動科室或延長進修時間，外地進修人員如要求去兄弟醫(yī)院參觀，只能在進修結(jié)束后進行，我院不負責(zé)聯(lián)系。在科室進行二周專業(yè)培訓(xùn)和考核（臨床進修醫(yī)師包括書寫病歷2~3份），不合格者取消進修資格。申請進修人員需先由選送單位向我院醫(yī)務(wù)處寄送進修申請表，并與我院簽訂有關(guān)進修期間的合同 協(xié)議書，經(jīng)科主任審查合格、醫(yī)務(wù)處同意后，方能接收進修。 5． 病案管理委員會：每季度召開一次會議，檢查病歷 質(zhì)量，討論病歷存在或應(yīng)解決的問題，并制訂方案。 病歷檢查制 病案，不僅是對病人病情和診治過程的記載，現(xiàn)今也常成為保險公司和司法部門辦案的強有力法律證據(jù)。 7． 制造假 病歷。 （ 4） 首頁診斷中與病歷中最后診斷自相矛盾，嚴(yán)重不符。 5． 急會診由醫(yī)師寫出會診單后，直接電話聯(lián)系。 2． 分別負責(zé)檢查全院出院病歷質(zhì)量（重點、疑難、搶救病歷）。請他科會診時，應(yīng)陪同診視。 7． 擔(dān)任部分臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作。 三． 臨床主治醫(yī)師職責(zé) 1． 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 二． 臨床主任醫(yī)師職責(zé) 1． 在科任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。 8． 凡介紹病人住院的本院職工，需在協(xié)助患者住院前先閱讀本規(guī)定，同意者必須在住 院證上簽上姓名與科別。如有違反，介紹人有責(zé)任協(xié)助科室解決。 七． 符合上述條件的急診病人也按照上述程序辦理住院。 關(guān)于擴大綜合科病房收住條件的若干規(guī)定 我院綜合病房主要收治本院負責(zé)的司局級以上的醫(yī)療保健對象，在滿足保健對象需求后，在床位不滿時，可適當(dāng)擴大收住范圍，條件規(guī)定如下： 一． 非本院保健司局級以上干部，必須持單位介紹信及 /或衛(wèi)生部簽發(fā)的醫(yī)療證，經(jīng)醫(yī)務(wù) 處審核后，分別由二門診或一門診安排等床、住院。 6． 死者家屬交醫(yī)院處理的尸體，須要進行解剖時 ，經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)簽字報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可解剖。 （ 2） 病歷上原用的姓名不予以更改，自審批后的病歷啟用新姓名。如 7天內(nèi)未辦理輸血手續(xù)，由血庫人員報區(qū)血站，按獻血法有關(guān)規(guī)定處罰受血者。 三． 因經(jīng)濟困難本人要求住普通病房時報醫(yī)務(wù)處（下班時間報院總值班），醫(yī)務(wù)處（院總值班）審核護照、了解是否有接待單位或陪 同人員，病情確需住院時可收住普通病房，按北京市物價標(biāo)準(zhǔn)辦理住院。 6． 在接到批準(zhǔn)文件后，可按照新技術(shù) /新療法所涉及的規(guī)定開展此項工作半年。 （六）病情上報制度 遵照北京市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于《領(lǐng)導(dǎo)干部病情報告規(guī)定》的文件，對所收治病人按規(guī)定向上級領(lǐng)導(dǎo)部門匯報。但原則上先收本院合同病人。 五． 各科室在綜合科醫(yī)療工作規(guī)范 （一） 選派醫(yī)師 1． 在綜合科工作的各科醫(yī)師固定工作時間不得少于 6個月。 6． 罌粟殼。藥房發(fā)給麻醉藥品時，需將處方量記入專用卡及晚期癌癥病人應(yīng)用麻醉藥品登記表。處方應(yīng)書寫清楚，寫名診斷和病歷號，簽全名。無藥理基地或醫(yī) 務(wù)處蓋章一律無效。醫(yī)院其他科室和個人不得擅自接受新藥臨床觀察，如經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止其臨床觀察，有關(guān)人員及科主任必須作書面檢討，并視情節(jié)給予必要的批評和處理。 差錯事故醫(yī)療問題登記報告處理制度 各科均應(yīng)建立差錯事故登記制度，對所發(fā)生的差錯事 故應(yīng)定期討論，總結(jié)教訓(xùn)。藥劑科憑此樣本接受處方，配發(fā)藥品。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師應(yīng)將患者送回病房并與病房醫(yī)師、護士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項，當(dāng)面測血壓、脈搏、呼吸。病人填寫委托書者，可由被委托人簽署。 （ 2） 由副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師主持，組織術(shù)者、助手及本組醫(yī)師參加，要認真詳細記錄 。 (2)未通過醫(yī)務(wù)處而自行外出會診者發(fā)生的任何問題醫(yī)院不負任何責(zé)任。 二． 院內(nèi)會診 1． 急會診由主治醫(yī)師口頭或電話提出邀請，會診醫(yī)師必須在 15分鐘內(nèi)到達。 （ 2） 主治醫(yī)師查房：要求對所管病人組每位病人進行系統(tǒng)查房，檢查病歷并糾正其中錯誤記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，提出進一步處理意見，決定病人出、轉(zhuǎn)院等。 4． 值班人員不得看電視、干私活。 9． 違反上述規(guī)定者責(zé)任自負。 1． 發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯或醫(yī)療問題，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。 6． 增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時。 3． 值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離開。 3． 主任、副主任醫(yī)師每周查房一次，主治醫(yī)師每周查房兩次，住院醫(yī)師對所管病人每天必須查房 2次。院內(nèi)會診申請單要有本院醫(yī)師簽字，院外會診申請應(yīng)有主任簽字。會診由申請科室的科主任主持。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師要寫轉(zhuǎn)入志并通知住院處。 手術(shù)管理制度 1． 凡實行重大、 復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)、外賓和司局級以上領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫 “特殊手術(shù)申請單 ”報醫(yī)務(wù)處，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實行。 7． 手術(shù)結(jié)束，要對病人的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查，護士要經(jīng)兩人核對手術(shù)器械和敷料數(shù)目后方可縫合。為加強對這一工作的管理，特制定本規(guī)定。 六．凡是沒有處方權(quán)者，如私自開藥，破壞處方權(quán)制度被發(fā)現(xiàn)后，除不予配發(fā)藥品外，并按違紀(jì)處理。 5． 如形成糾紛，科內(nèi)指定有關(guān)人員接待家屬。所有觀察藥品及贈送藥品，一律由藥劑科統(tǒng)一管理。 藥品名稱（中文） （原文） 藥品劑型： 劑量單位： 藥品來源： 藥學(xué)資料： 臨床觀察目的： 承擔(dān)觀察科室： 觀察指標(biāo)： 觀察藥物數(shù)量： 收藥人簽字： 觀察病例數(shù)量： 觀察時間： 觀察費用： 收費經(jīng)手人簽字： 藥劑科咨詢意見： 醫(yī)務(wù)處審核意見： 送觀單位公章： 承觀單位公章： 聯(lián)系人簽字： 聯(lián)系人簽字： 科室負責(zé)人簽字： 年 月 日 關(guān)于麻醉藥品使用辦法的規(guī)定 根據(jù) “北京市麻醉藥品管理實施辦法 ”的要求，并經(jīng)院藥事委員會通過訂出我院麻醉藥品使用辦法如下： 一． 符合 “正常使用 ”麻醉藥品規(guī)定的病人，由有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開方（專用紅色處方），憑方給藥。 四． 進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、研究生無麻醉藥 品處方權(quán)，在工作中需要使用麻醉藥品時，需經(jīng)有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽字。 2． 鹽酸嗎啡注射液、硫酸嗎啡緩釋片 (美施康定、菲康定 ) 3． 可待因片、注射液。 二． 在院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，指定一名業(yè)務(wù)院長分工主管綜合科的醫(yī)療、管理工作；必要時主持重要會診和搶救，審批各項請示報告；定期檢查病房及門診的工作。 （三）收住院程序： 1． 一門診病人屬我院合同者，各科開住院證后統(tǒng)一交到一門診，由綜合科管床醫(yī)師統(tǒng)一安排。交班的目的是了解情況、及時協(xié)調(diào)醫(yī)療工作。 3． 所應(yīng)用的新技術(shù) /新療法要有醫(yī)療技術(shù)論證且不違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。 附：開展新技術(shù) /新療法申報表 開展新技術(shù) /新療法申報表 名稱： 目的意義、當(dāng)前 國內(nèi)外開展情況 準(zhǔn)備經(jīng)過和 達到的指標(biāo)： 建議收費 _________元 科主任簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)處意見： 質(zhì)量管理委員會意見： 院長簽字： 年 月 日 注：由申報單位填寫一式三份，交醫(yī)務(wù)處，經(jīng)批準(zhǔn)后，一份送經(jīng)管辦核準(zhǔn)物價，一份送申報 科室，一份醫(yī)務(wù)處存檔。 2． 臨時申請輸血時，由臨 床醫(yī)師填寫醫(yī)療用血通知單和我院的用血申請單一起送血庫，由血庫人員查驗病人身份證和公民義務(wù)獻血證。 1． 如果住院病人及家屬要求更改姓名時，一律由醫(yī)務(wù)處審批和辦理。尸解時，主管醫(yī)師和主治醫(yī)師應(yīng)出席，尸解時應(yīng)嚴(yán)肅認真，不許嬉戲打鬧、談?wù)撚谑饧膊o關(guān)的事情。 1． 北京市人口死亡必須實行火化，嚴(yán)禁土葬，特殊情況需要將尸體運回戶口所在地進行火化，需要當(dāng)?shù)孛裾珠_證明信，以此證明運回后火化。 五． 凡符合 “第二、三、四項 ”條款而無蘭卡者，為我院擴大照顧住院條件的本院專家，可照顧住綜一、二、三、四病房。 本院職工介紹病人住院規(guī)定 為使本院職工的親友在因病需要住院時能得到較為及時的治療，各科室病房在條件允許情況下，可予一定照顧。 5． 病人經(jīng)過治療，病房醫(yī)師通知出院后，若因自身或家庭等各種原因拒絕出院時， 介紹人應(yīng)主動協(xié)助病房做工作。 4． 檢查督 促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程，及時解決醫(yī)療糾紛并防范差錯事故的發(fā)生。 6． 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。 5． 認真執(zhí)行各項規(guī) 章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 3． 參加科內(nèi)查房。 7． 參加門、急診工作時，應(yīng)按門、急診工作制度進行工作。 2．