【正文】 病歷中、病人死亡卡片及死亡病例討論登記本上。病人填寫(xiě)委托書(shū)者，可由被委托人簽署。 6． 參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)病人應(yīng)高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，在病人清醒狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師應(yīng)將患者送回病房并與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。因此，醫(yī)師在行使處方權(quán)時(shí)，必須嚴(yán)肅認(rèn)真，對(duì)人民群眾高度負(fù)責(zé)。藥劑科憑此樣本接受處方，配發(fā)藥品。如因工作需要反聘回院者，由人事處通知醫(yī)務(wù)處，從事臨床工作仍保留其原有處方權(quán)。 差錯(cuò)事故醫(yī)療問(wèn)題登記報(bào)告處理制度 各科均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事 故應(yīng)定期討論，總結(jié)教訓(xùn)。 4． 問(wèn)題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處可派人協(xié)助解決。醫(yī)院其他科室和個(gè)人不得擅自接受新藥臨床觀察，如經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止其臨床觀察，有關(guān)人員及科主任必須作書(shū)面檢討，并視情節(jié)給予必要的批評(píng)和處理。 四．藥劑科應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提供新藥臨床的咨詢(xún)性意見(jiàn)，并積極配合醫(yī)務(wù)處安排落實(shí)新藥臨床工作，并做好進(jìn)藥、分裝、定價(jià)、發(fā)藥等具體工作。無(wú)藥理基地或醫(yī) 務(wù)處蓋章一律無(wú)效。 附： 新藥臨床觀察協(xié)議書(shū) 本協(xié)議觀察藥物由送觀單位保證符合衛(wèi)生 部和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局有關(guān)規(guī)定，承觀單位保證按北京友誼醫(yī)院 “關(guān)于新藥臨床使用的規(guī)定 ”施行。處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)清楚，寫(xiě)名診斷和病歷號(hào)，簽全名。事后需有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽字，方能銷(xiāo)賬。藥房發(fā)給麻醉藥品時(shí)，需將處方量記入專(zhuān)用卡及晚期癌癥病人應(yīng)用麻醉藥品登記表。 七． 毒麻限劇藥的管理范圍 1． 阿片類(lèi)：阿片酊、復(fù)方桔梗片。 6． 罌粟殼。是專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)外賓、高干和特需患者醫(yī)療、保健任務(wù)的綜合性科室。 五． 各科室在綜合科醫(yī)療工作規(guī)范 （一） 選派醫(yī)師 1． 在綜合科工作的各科醫(yī)師固定工作時(shí)間不得少于 6個(gè)月。 （二）會(huì)診： 需要院內(nèi)外多科會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織，經(jīng)治醫(yī)師將病歷摘要送醫(yī)務(wù)處，被通知的各科會(huì)診人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，嚴(yán)格按照我院《關(guān)于綜合科院內(nèi)外會(huì)診的有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。但原則上先收本院合同病人?？剖覅⒓咏话嗳藛T要求：科室住院醫(yī)師、專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)的副主任醫(yī)師或科主任。 （六）病情上報(bào)制度 遵照北京市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于《領(lǐng)導(dǎo)干部病情報(bào)告規(guī)定》的文件，對(duì)所收治病人按規(guī)定向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)匯報(bào)。 2． 在我院執(zhí)業(yè)許可項(xiàng)目上沒(méi)有或在國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展的新技術(shù) /新療法需經(jīng)院長(zhǎng)審批并上報(bào)衛(wèi)生局。 6． 在接到批準(zhǔn)文件后，可按照新技術(shù) /新療法所涉及的規(guī)定開(kāi)展此項(xiàng)工作半年?？剖曳侥苷介_(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù) /新療法。 三． 因經(jīng)濟(jì)困難本人要求住普通病房時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處（下班時(shí)間報(bào)院總值班），醫(yī)務(wù)處（院總值班）審核護(hù)照、了解是否有接待單位或陪 同人員，病情確需住院時(shí)可收住普通病房，按北京市物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)辦理住院。 1． 病人來(lái)院就診、住院，如需輸血者，請(qǐng)帶齊居民身份證和公民義務(wù)獻(xiàn)血證。如 7天內(nèi)未辦理輸血手續(xù)，由血庫(kù)人員報(bào)區(qū)血站，按獻(xiàn)血法有關(guān)規(guī)定處罰受血者。 醫(yī)務(wù)處 血庫(kù) 關(guān)于更改住院病歷中患者姓名的有關(guān)規(guī)定 病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中的一份全面記錄和總結(jié)，同時(shí)還為司法工作提供真實(shí)可靠的證據(jù)，因此要求醫(yī)師以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，任何個(gè)人 不得隨意更改其內(nèi)容。 （ 2） 病歷上原用的姓名不予以更改，自審批后的病歷啟用新姓名。 3． 由主管醫(yī)師填寫(xiě)病例摘要、解剖目的、解剖要求等送病理科。 6． 死者家屬交醫(yī)院處理的尸體，須要進(jìn)行解剖時(shí) ，經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)簽字報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可解剖。 關(guān)于尸體管理說(shuō)明 根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于殯葬管理的暫行規(guī)定》（國(guó)發(fā) 號(hào)文件）和北京市《殯葬管理暫行規(guī)定》，我市絕大部分地區(qū)是火化區(qū)，人死后要實(shí)行火化。 關(guān)于擴(kuò)大綜合科病房收住條件的若干規(guī)定 我院綜合病房主要收治本院負(fù)責(zé)的司局級(jí)以上的醫(yī)療保健對(duì)象，在滿(mǎn)足保健對(duì)象需求后，在床位不滿(mǎn)時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大收住范圍，條件規(guī)定如下： 一． 非本院保健司局級(jí)以上干部，必須持單位介紹信及 /或衛(wèi)生部簽發(fā)的醫(yī)療證，經(jīng)醫(yī)務(wù) 處審核后，分別由二門(mén)診或一門(mén)診安排等床、住院。 四． 我院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)可收住綜四病房。 七． 符合上述條件的急診病人也按照上述程序辦理住院。 3． 不能享受特批藥品的待遇。如有違反，介紹人有責(zé)任協(xié)助科室解決。如違規(guī)由本人承擔(dān)所有責(zé)任，重者經(jīng)濟(jì)處罰。 8． 凡介紹病人住院的本院職工，需在協(xié)助患者住院前先閱讀本規(guī)定，同意者必須在住 院證上簽上姓名與科別。 3． 組織全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)行科研工作，開(kāi)展新療法、新技術(shù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 二． 臨床主任醫(yī)師職責(zé) 1． 在科任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。 5． 參加門(mén)診工作。 三． 臨床主治醫(yī)師職責(zé) 1． 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 4． 主持病房的臨床病例講座及會(huì)診、檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件，決定病人出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。 7． 擔(dān)任部分臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。 6． 認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué) 技術(shù)，積極參與新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 2． 分別負(fù)責(zé)檢查全院出院病歷質(zhì)量（重點(diǎn)、疑難、搶救病歷）。 關(guān)于綜合科院內(nèi)外會(huì)診的有關(guān)規(guī)定 1． 為了住院外賓及干部能得到全面準(zhǔn)確的檢查及治療，凡病情需要者，均可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外專(zhuān)家會(huì)診。 5． 急會(huì)診由醫(yī)師寫(xiě)出會(huì)診單后，直接電話聯(lián)系。 北京友誼醫(yī)院丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施 一． 丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)： 凡符合下列條件之一者將被列為丙級(jí)病歷： 1． 病歷中有重要遺漏和錯(cuò)誤。 （ 4） 首頁(yè)診斷中與病歷中最后診斷自相矛盾，嚴(yán)重不符。 4． 進(jìn)修醫(yī)師整份病歷除首頁(yè)外無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。 7． 制造假 病歷。 3． 院級(jí)會(huì)議通報(bào)批評(píng)，并以各種形式展示病歷。 病歷檢查制 病案，不僅是對(duì)病人病情和診治過(guò)程的記載，現(xiàn)今也常成為保險(xiǎn)公司和司法部門(mén)辦案的強(qiáng)有力法律證據(jù)。 2． 病案檢查醫(yī)師小組：檢查病歷總數(shù)不得低于全院住院病歷 /年的 1/3。 5． 病案管理委員會(huì)：每季度召開(kāi)一次會(huì)議，檢查病歷 質(zhì)量，討論病歷存在或應(yīng)解決的問(wèn)題，并制訂方案。 三． 實(shí)行對(duì)病歷優(yōu)、差的獎(jiǎng)懲制度。申請(qǐng)進(jìn)修人員需先由選送單位向我院醫(yī)務(wù)處寄送進(jìn)修申請(qǐng)表，并與我院簽訂有關(guān)進(jìn)修期間的合同 協(xié)議書(shū)，經(jīng)科主任審查合格、醫(yī)務(wù)處同意后，方能接收進(jìn)修。一周以上者須由原單位發(fā)函與我院醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開(kāi)。在科室進(jìn)行二周專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核（臨床進(jìn)修醫(yī)師包括書(shū)寫(xiě)病歷2~3份），不合格者取消進(jìn)修資格。輪轉(zhuǎn)病房進(jìn)修醫(yī)師，在臨床工作中，嚴(yán)格遵守各科醫(yī)療規(guī)章制度和專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)程。 7． 進(jìn)修專(zhuān)業(yè)和期限按申請(qǐng)計(jì)劃進(jìn)行，不得在進(jìn)修期間變動(dòng)科室或延長(zhǎng)進(jìn)修時(shí)間，外地進(jìn)修人員如要求去兄弟醫(yī)院參觀，只能在進(jìn)修結(jié)束后進(jìn)行，我院不負(fù)責(zé)聯(lián)系。 10． 進(jìn)修期間若因違反院內(nèi)規(guī)章制度或個(gè)人原因造成了醫(yī)療糾紛，應(yīng)由本人承擔(dān)責(zé)任，若牽涉經(jīng)濟(jì)賠償，由本人及其所在單位全部負(fù)擔(dān)。醫(yī)技科室進(jìn)修人員接受條件：中專(zhuān)以上學(xué)歷，有 3年以上工作經(jīng)驗(yàn)。 3． 由于進(jìn)修醫(yī)生無(wú)處方權(quán)及不能單獨(dú)開(kāi)診斷證明書(shū)，故對(duì)輪轉(zhuǎn)門(mén)診的進(jìn)修人員，科內(nèi)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理、把關(guān)。進(jìn)修人員在書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中，若無(wú)本院上級(jí)醫(yī)師把關(guān)而至丙級(jí)病歷者，主管人員及科室應(yīng)承擔(dān)責(zé)任（包括經(jīng)濟(jì)處罰）。接收進(jìn)修人員的科室每年年底要制訂下一年度接收計(jì)劃，根據(jù)需求定出該科擬接收進(jìn)修人員人數(shù)于每年 1月、 7月底前上報(bào)醫(yī)務(wù)處，同時(shí)將進(jìn)修人員的具體工作安排、培訓(xùn)計(jì)劃、上一年度計(jì)劃及完成情況、本科具體負(fù)責(zé)人員安排，一并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。對(duì)已接受人員工作中不符合我院工作要求且科室教育無(wú)效者，由科室書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處并提出處理意見(jiàn)，酌情退回原單位。 9． 對(duì)進(jìn)修醫(yī)師管理不善科室，除經(jīng)濟(jì)處罰外，將減少該科第二年接受進(jìn)修醫(yī)師名額，甚至取消其接收進(jìn)修醫(yī)師資格。 3. 醫(yī)療主管部門(mén)接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見(jiàn)。發(fā)生的經(jīng)濟(jì)賠償、補(bǔ)償，由醫(yī)院、責(zé)任科室（包括個(gè)人）各負(fù)擔(dān) 50%（以前有關(guān)經(jīng)濟(jì)賠償條款廢止）。 2． 不欠住院費(fèi)的患者。 2. 病房護(hù)士在出院帶藥處方的左上角蓋 “病區(qū) ”和 “出院帶藥 ”的標(biāo)志章，并到病房藥方劃價(jià)。 4. 病房護(hù)士將輸機(jī)后的出院帶藥處方夾在病歷中保存。 2. 住院處： （ 1） 病人辦理出院結(jié)賬時(shí)，審核有無(wú)欠費(fèi)。 請(qǐng)有關(guān)各部門(mén)嚴(yán)格按照以上程序辦理，避免漏費(fèi)。 （ 2） 費(fèi)用：入院后各種費(fèi)用記入該科室。） （ 4） 每月由借出床科室向經(jīng)濟(jì)管理辦如實(shí)報(bào)借出床位數(shù)及具體天數(shù)。 （ 4） 只借床不留病人在借出床科室情況不包括在上述規(guī)定內(nèi)。 攜帶身份證、戶(hù)口本及父母最低生活保障金領(lǐng)取證。醫(yī)務(wù)處對(duì)符合條件者，在住院證上蓋 “特困 ”標(biāo)記章并經(jīng)辦人簽名。各臨床科室不得拒收特困患者。 四． 經(jīng)濟(jì)病床的項(xiàng)目及價(jià)格 1． 住院床位費(fèi)為普通床位費(fèi)的 50%。 放射人員健康體檢制度 根據(jù)有關(guān)放射防護(hù)法規(guī)及《放射人員健康管理規(guī)定》的要求，特制定本制度： 一． 凡從事放射工作人員，每?jī)赡赀M(jìn)行一次健康體檢。 五． 體檢，檢查項(xiàng)目不正常者應(yīng)及時(shí)復(fù)檢。 1． 凡從事放射工作人員，工作期間必須佩帶個(gè)人劑量計(jì)。 5． 劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)建立檔案并反饋有關(guān)科室。 三． 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察工作是我院的一項(xiàng)法定任務(wù)。 五． 監(jiān)察藥物不良反應(yīng)的內(nèi)容 1． 藥物所引起的人體各系統(tǒng)的組織器官功能和形態(tài)異常； 2． 藥物所引起的各種類(lèi)型的變態(tài)反應(yīng)； 3． 藥物的致突變、致癌、致畸反應(yīng) ； 4． 非麻醉藥的依賴(lài)性； 5． 新藥的各種不良反應(yīng)均需報(bào)告。有關(guān)部門(mén)工作人員對(duì)收集到的藥物不良反應(yīng)資料要嚴(yán)格保密。因此，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)察藥物不良反應(yīng)是全國(guó)人民的需要，是子孫后代的需要。 （ 1） 對(duì)藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)過(guò)程及因果關(guān)系要敘述清楚。 （ 4） 參照衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心擬定的全國(guó)統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)評(píng)價(jià)。 2． 各病區(qū)（房）由科主任指定 1~2名藥物不良反應(yīng)監(jiān)察指導(dǎo)員，保證監(jiān)察工作的執(zhí)行并落到實(shí)處。 九． 獎(jiǎng)勵(lì)辦法 對(duì)報(bào)告藥物不良反應(yīng)成績(jī)突出者，醫(yī)院將給予獎(jiǎng)勵(lì)，并作為業(yè)務(wù)職稱(chēng)晉升時(shí)的參考和依據(jù)之一。 四． 如違反上述規(guī)定視情節(jié)進(jìn)行處罰。上級(jí)醫(yī)師必須查看病人，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。醫(yī)務(wù)處收到病重通知單即到科室對(duì)危重病人訪視，協(xié)調(diào)診療工作。 3． 病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國(guó)際（ ICD10和ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫(xiě)，對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)的綜合征，要 寫(xiě)英文全名。 6． 病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。 8． 病 程日志應(yīng)詳細(xì)記載病人全部診治過(guò)程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn) 72小時(shí)后允許 2~3天記錄一次病程日志，慢 性病 人允許 5天（含休息日）記錄一次。 11． 出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于病人出院后 48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。 13． 每一項(xiàng)記錄前必須有日期、時(shí)間。 二．醫(yī)務(wù)處對(duì)科室提供的文件進(jìn)行審核，確定文件真實(shí)、齊全后，起草外國(guó)醫(yī)師行醫(yī)報(bào)告，交院長(zhǎng)審批。 （一）醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng) 1．患者本人及其代理人。