【正文】 ? 不良反應(yīng)： 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。 ? 不良反應(yīng)發(fā)生少：首劑低壓腎損傷， ? 干咳高鉀低血糖，妊娠哺乳有影響。并能改善高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。 ? 在藥物代表中，選擇性 ?1受體阻斷藥阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，降壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每日服用一次即可。 ? 臨床應(yīng)用： 臨床抗高血壓的一線藥，可單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療 中、重度高血壓 。但 硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療 抗心絞痛藥 ? 抗心絞痛藥三種，藥理作用大致同。 ? 臨床應(yīng)用： 主要用于 穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛 的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運(yùn)動(dòng)耐力。改善左室重構(gòu)，增強(qiáng)缺血心肌的電穩(wěn)定性，消除折返，改善房室傳導(dǎo)。 ： 通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心排出量。 AngⅡ 所致的心肌及血管的重構(gòu)： 在用不影響血壓的小劑量情況下已能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚，提高心肌及血管的順應(yīng)性，改善心功能，對(duì)舒張性心力衰竭療效明顯。 ： 如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。 ⑵對(duì) 肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌 炎等為相對(duì)適應(yīng)癥。 十七、治療充血性性心力衰竭的藥物 強(qiáng)心苷類 ? 地高辛的藥理作用： （一）對(duì)心肌的作用（兩正、兩負(fù)、一縮短）： ：對(duì)心臟具有高度選擇性，對(duì)正常心臟和衰竭心臟都有興奮作用。 ? ? 臨床應(yīng)用： ? 口服和注射治療 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及心肌缺血的復(fù)灌性心律失常（室性早搏） 。 ? 臨床應(yīng)用： ? 臨床上主要用于交感神經(jīng)興奮所引起的室上性心律失常的治療。代表藥有 氟卡尼、普羅帕酮 。 ? 布洛芬緩釋膠囊 —— 芬必得 ? 不良反應(yīng)： ? 胃腸道反應(yīng)最常見， 長(zhǎng)期使用可致胃出血 。 5. 加重出血傾向 6. 對(duì)腎臟影響： 正常人無影響，少數(shù)人特別是 老年人 有影響 ? Q:阿司匹林抗血小板凝劑的機(jī)理是什么？ ? Q:比較嗎啡與阿司匹林鎮(zhèn)痛特點(diǎn) 非選擇型環(huán)氧酶抑制劑 苯胺類 ——對(duì)乙酰氨基酚（ 撲熱息痛 ） ? 藥理作用： 具有解熱鎮(zhèn)痛作用， 幾無消炎抗風(fēng)濕作用。 鎮(zhèn)痛藥 ? 阿片受體鎮(zhèn)痛藥，嗎啡噴他度冷丁 ? 嗎啡作用最廣泛，不同程度成癮性 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜欣快感，鎮(zhèn)咳催吐呼吸緩 ? 針尖瞳孔是特征，中毒解救納洛酮 ? 平滑肌廣泛興奮，血壓下降四肢暖 ? 免疫系統(tǒng)有抑制，長(zhǎng)期用藥可耐受 ? 臨床應(yīng)用有三點(diǎn)，鎮(zhèn)痛止瀉心哮喘 十四、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 非選擇型環(huán)氧酶抑制劑 水楊酸類 ——阿司匹林 ? 藥理作用及臨床應(yīng)用： 解熱鎮(zhèn)痛及抗風(fēng)濕： ? 常用劑量（ ） ：具有明顯解熱鎮(zhèn)痛作用，也可與其他藥物配成復(fù)方（ APC、 去痛片 ）用于頭痛、 牙痛 、肌肉痛、神經(jīng)痛、 關(guān)節(jié)痛 、痛經(jīng)及 感冒發(fā)熱 等。 ② 鎮(zhèn)靜（欣快），消除緊張、焦慮、 恐懼情緒。 二、平滑肌興奮作用： ? 胃腸道平滑肌張力增加： 導(dǎo)致便秘 ? 支氣管平滑肌張力增加： 哮喘禁用 ? 括約肌張力增加： 膽絞痛、腎絞痛選用：?jiǎn)岱?+阿托品 ? 膀胱括約肌張力增加： 導(dǎo)致排尿困難 三、心血管系統(tǒng)： ? 嗎啡可引起組胺釋放和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，擴(kuò)張血管（小A、小 V），使血壓下降，四肢溫暖。在安靜情況下可誘導(dǎo)入睡。 ? 正常人：不僅不表現(xiàn)興奮或提高情緒，反而出現(xiàn)思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現(xiàn)象。 ? 少數(shù)出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細(xì)胞減少、溶血性貧血及再障等，應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。 ? 局部刺激性較強(qiáng)，可用深部肌注。 ? 抗 α受體 —— 體位性低血壓 ? 抗 M受體 —— 引起口干、便秘、視力模糊 （三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 ? 阻斷結(jié)節(jié)－漏斗通路 D2受體。 主要用于 抗精神病藥引起的錐體外系癥狀（帕金森綜合征） 。 ? 在 腦內(nèi)脫羧轉(zhuǎn)化為 DA，補(bǔ)充了紋狀體中 DA的不足。 ? 進(jìn)入中樞量不到 1%， 99%在外周。 ? 是 大發(fā)作合并小發(fā)作的首選用藥 。 ? 臨床應(yīng)用： 單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作效好 （ 首選之一 ） 可用于 復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作 。 BZ + BZ結(jié)合位點(diǎn)（結(jié)合） GABA+GABAA受體（結(jié)合） Cl通道開放（頻率增加， Cl內(nèi)流） 超極化（中樞抑制） 苯二氮卓類 地西泮（ diazepam，安定 Valium） 鎮(zhèn)靜催眠藥 ? 鎮(zhèn)靜催眠地西泮，焦慮催眠是首選 ? 中樞骨骼肌松藥，也抗驚厥和癲癇 ? 劑量不同效有異，搶救用氟馬西尼 十、抗癲癇藥和抗驚厥藥 苯妥英鈉（大侖?。? ? 作用機(jī)制： ? 抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（ PTP），發(fā)揮 膜穩(wěn)定作用 。 ④ 安全范圍大 。因藥物穿透力強(qiáng)，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應(yīng)。 ? 利多卡因的臨床應(yīng)用： ，作用快、強(qiáng)、持久，粘膜穿透力較強(qiáng)，局麻時(shí)間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)。 ? 、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。 ? 因?yàn)棰偌?xì)的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；粗的神經(jīng)纖維則反之。 ? 臨床應(yīng)用： （快速性心律失常） （心肌梗死） （基礎(chǔ)藥物） ：在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用，可改善心臟舒張功能，延緩兒茶酚胺對(duì)心臟的損害，抑制前列腺素或腎素，使 ?受體上調(diào)。 ? 3. 其他： ? 擬膽堿作用：興奮胃腸平滑??； ? 組胺樣作用：胃酸分泌 ?。 ? 目前所知，最好的抗休克治療藥應(yīng)該是一種即興奮心肌也選擇性地改善外周阻力的藥物，這樣可以增加生命悠關(guān)臟器的血流量。 ： 支氣管哮喘急性發(fā)作 。 ： ? ⑴ 激動(dòng)支氣管平滑肌 ?2受體 ,使支氣管擴(kuò)張 ,抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì) ? ⑵ 激動(dòng)支氣管平滑肌 a1受體，粘膜血管收縮 ，通透性降低，消除粘膜水腫。 ? 劑量大或靜脈注射過快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。 ? 大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差 變小 。 ? 其原因是： ? (1) 心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷舒張冠狀血管。 ? 、譫妄、驚厥等反應(yīng)。 ? ： ? 對(duì) 胃腸絞痛療效最好 ； ? 對(duì)膀胱剌激癥狀療效次之； ? 對(duì) 腎、膽絞痛常與度冷丁合用 。 ? (2)I度房室傳導(dǎo) ：解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使房室傳導(dǎo)加快。 ? ? (1)對(duì) 唾液腺、汗腺抑制作用最強(qiáng) 。 ? 新斯的明的臨床應(yīng)用： （ 1） 重癥肌無力： 自身免疫性疾病，抗 Ach受體抗體， Ach受體數(shù)目減少 70~90%，敏感性降低 （ 2） 術(shù)后腹脹氣和尿潴留 （ 3） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 （ 4） 非除極化肌松藥過量中毒解救 ? 不良反應(yīng)： ? 膽堿能危象 (cholinergic crisis)：重癥肌無力的病人，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥，造成劑量過大所致?？捎?阿托品 對(duì)抗。 ? (2)降低眼內(nèi)壓：房水產(chǎn)生及回流。 （ 1） 競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥 （ petitive antagonist） 特點(diǎn)：與受體結(jié)合是可逆的 使激動(dòng)藥 Emax不變 ， 但量 效曲線平行右移 （ 2） 非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥 （ nonpetitive antagonist） 特點(diǎn)：與受體結(jié)合牢固 使激動(dòng)藥 Emax下降 ， 量 效曲線非平行右移 二、藥物代謝動(dòng)力學(xué) 吸收 ? 首關(guān)消除 （ first pass elimination）：從胃腸道吸收進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)的藥物在到達(dá)全身血循環(huán)前必先通過 肝臟 ，如果肝臟對(duì)其代謝能力很強(qiáng)，或有膽汁排泄的量很大，則使進(jìn)入全身血液循環(huán)內(nèi)的有效藥物量明顯減少，這種作用稱為首過消除或首過效應(yīng)。 藥理拮抗藥可能有效 。 “ 三致 ” ：致癌 、致畸胎 、 致突變 。 隨用藥目的而改變 。 停藥后反應(yīng)漸消失 ， 再用時(shí)可再發(fā) 。 （ 2）部分激動(dòng)藥 (partial agonist)：有較強(qiáng)親和力和較弱內(nèi)在活性 (0 α 1)與激動(dòng)藥合用還可拮抗激動(dòng)藥的部分效應(yīng)。 藥物消除動(dòng)力學(xué) ? （ 1） 一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)：即線性動(dòng)力學(xué)過程， 體內(nèi)藥物在單位時(shí)間內(nèi)消除的藥物百分率不變，恒比消除， 血藥濃愈高，消除愈多 。 ? ： ? 與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連。促房水回流， 降低眼內(nèi)壓 。 Q:碘解磷定解救有機(jī)酯類中毒的機(jī)制是什么？ 膽堿酯酶復(fù)活藥 ? 碘解磷定 的藥理作用及臨床作用 : ? （ 1）酶的復(fù)活作用： ? 肟類化合物，肟基與 P原子有很強(qiáng)的親和力，可與 AchE結(jié)合的有機(jī)磷結(jié)合，進(jìn)一步裂解后使 AchE游離出來，恢復(fù)其活性： ? 磷?；?AChE+碘解磷定 →磷酰解磷 +AChE(復(fù)活 ) ? （ 2）直接與有機(jī)磷結(jié)合： ? 與游離的有機(jī)磷結(jié)合，由脂溶性變成了水溶液，不再與細(xì)胞膜結(jié)合，易于從尿中排出，減少了游離有機(jī)磷的毒性作用。阿托品阻斷心臟的 M2受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用。此作用可用于 有機(jī)磷中毒呼吸抑制作用的解救 。 ? ： 可以迅速消除中毒時(shí)的 M樣癥狀。 ? 對(duì) ?1受體 激動(dòng)作用較弱，對(duì) ?2受體無作用； ? 激動(dòng)突觸前膜 a2受體，負(fù)反饋抑制 NA的釋放。 ? 大劑量可引起心率失常。 ? 處理：①熱敷；② 酚妥拉明 ；③更換注射部位。血壓升高，提高灌注壓。 “ 三聯(lián)針 ” 。 腎上腺素（ a、 ?） ? a、 ?受體興奮藥，腎上腺素是代表 ? 血管收縮血壓升，局麻用它延時(shí)間 ? 局部止血效明顯，過敏休克當(dāng)首選 ? 心臟興奮氣管擴(kuò)，急性哮喘它能緩 ? 心跳驟停用 “ 三聯(lián) ” ，應(yīng)用注意心血管 ? a 受體被阻斷，升壓作用能翻轉(zhuǎn) Q:試述多巴胺治療休克的藥理作用 多巴胺 ? 藥理作用： ? 低濃度（每分 10μg/kg）可激動(dòng)腎臟、腸系膜和冠脈 D1受體；高濃度（每分 20μg/kg）激動(dòng) 心臟 ?1受體；繼續(xù)增加給藥濃度，激動(dòng)血管 a受體。 ? 酚妥拉明與 a受體結(jié)合較松散，易于解離，為 短效競(jìng)爭(zhēng)性a受體阻斷藥。 （ 4）代謝： ? 抑制脂代分解； ? 延緩胰島素后血糖水平的恢復(fù)； ? 阻斷低血糖時(shí)的糖原分解； ? 抑制 T4 → T3 ， 甲亢 病人對(duì)兒茶酚的敏感性降低，改善癥狀 。 (2)高濃度 (大劑量 )的局麻藥 ? 對(duì)各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；此外對(duì)心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。 ? 以非解離型進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，以解離型作用在神經(jīng)細(xì)胞膜的內(nèi)表面。因兩藥物經(jīng)血漿 AchE代謝，具有競(jìng)爭(zhēng)血漿 AchE作用。 ? 丁卡因 的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)： ? 、強(qiáng)、持久，用藥后 13分鐘起作用，麻醉強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng) 10倍，可維持 23小時(shí)。 ② 對(duì) REMS影響小 ， 產(chǎn)生近似生理性睡眠 ， 不導(dǎo)致停藥困難 （ 相對(duì)于 巴比妥類 ） 。 ? 臨床可用于 腦血管意外 等因大腦損傷所致肌僵直 。 治療 三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛 。 ? 抑制 GABA轉(zhuǎn)氨酶 ， 減少代謝 ， 增強(qiáng) GABA功能 。 丙戊酸鈉 ? 丙戊酸鈉廣譜藥，對(duì)小發(fā)作療效好 ? 肝毒性和肝損傷，不能作為首選藥 抗驚厥藥 ——硫酸鎂 ? 藥理作用： ? 特異性的 競(jìng)爭(zhēng)鈣離子受點(diǎn) ，拮抗鈣離子作用。 3. 精神障礙 ：與 DA過度興奮 中腦－邊緣系統(tǒng) 的 DA受體有關(guān) 。 其中 20%的病人可恢復(fù)到正常運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 。 鎮(zhèn)吐作用： ? 小劑量：抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（阻斷 D2受體） ? 大劑量：直接抑制嘔吐中樞 ? 不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐（如 暈動(dòng)癥 ） ? 對(duì) 頑固性呃逆有效 對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用： ? 直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。 ? 對(duì)頑固性呃逆也有顯著療效，但對(duì) 暈動(dòng)癥引起的嘔吐無效 。 內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) ： ? 乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長(zhǎng)等。 ? Q:氯丙嗪長(zhǎng)期大量應(yīng)用為什么會(huì)出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？ ? Q:氯丙嗪過量或中毒所致血壓下降，為什么不能應(yīng)用腎上腺素？ 氯丙嗪 ? 一代藥物氯丙嗪，阻斷 D 2 樣受體 ? 中樞作用有三點(diǎn)，安定鎮(zhèn)吐調(diào)體溫 ? 植物系統(tǒng)副反應(yīng)，體位低壓抗膽堿 ? 內(nèi)分泌的影響大，催乳促性抑生長(zhǎng) ? I 型精神分裂癥，止吐降溫和冬眠 ? 椎體外系副反應(yīng)，兩個(gè)障礙一不能 ? 還有帕金森綜合征 抗抑郁癥藥 ——丙米嗪（ 米帕明） ? 藥理作用： 抑制 NA、 5HT在神經(jīng)末梢（前膜）的再攝取，使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高。 ? 機(jī)理：?jiǎn)岱龋ò⑵愃幬铮┩ㄟ^與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合， 激動(dòng)阿片受體 ，模擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用