【正文】 ? 不良反應： 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。 ? 不良反應發(fā)生少：首劑低壓腎損傷， ? 干咳高鉀低血糖，妊娠哺乳有影響。并能改善高血壓患者的生活質量和降低死亡率。 ? 在藥物代表中，選擇性 ?1受體阻斷藥阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，降壓持續(xù)時間長，每日服用一次即可。 ? 臨床應用： 臨床抗高血壓的一線藥，可單獨應用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應用治療 中、重度高血壓 。但 硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療 抗心絞痛藥 ? 抗心絞痛藥三種，藥理作用大致同。 ? 臨床應用： 主要用于 穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛 的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運動耐力。改善左室重構，增強缺血心肌的電穩(wěn)定性，消除折返，改善房室傳導。 ： 通過擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，增加心排出量。 AngⅡ 所致的心肌及血管的重構： 在用不影響血壓的小劑量情況下已能有效阻止或逆轉心室重構肥厚，提高心肌及血管的順應性，改善心功能，對舒張性心力衰竭療效明顯。 ： 如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。 ⑵對 肺源性心臟病、活動性心肌 炎等為相對適應癥。 十七、治療充血性性心力衰竭的藥物 強心苷類 ? 地高辛的藥理作用： （一）對心肌的作用（兩正、兩負、一縮短）： ：對心臟具有高度選擇性，對正常心臟和衰竭心臟都有興奮作用。 ? ? 臨床應用： ? 口服和注射治療 陣發(fā)性室上性心動過速及心肌缺血的復灌性心律失常（室性早搏） 。 ? 臨床應用： ? 臨床上主要用于交感神經興奮所引起的室上性心律失常的治療。代表藥有 氟卡尼、普羅帕酮 。 ? 布洛芬緩釋膠囊 —— 芬必得 ? 不良反應： ? 胃腸道反應最常見， 長期使用可致胃出血 。 5. 加重出血傾向 6. 對腎臟影響： 正常人無影響，少數(shù)人特別是 老年人 有影響 ? Q:阿司匹林抗血小板凝劑的機理是什么？ ? Q:比較嗎啡與阿司匹林鎮(zhèn)痛特點 非選擇型環(huán)氧酶抑制劑 苯胺類 ——對乙酰氨基酚（ 撲熱息痛 ） ? 藥理作用： 具有解熱鎮(zhèn)痛作用， 幾無消炎抗風濕作用。 鎮(zhèn)痛藥 ? 阿片受體鎮(zhèn)痛藥，嗎啡噴他度冷丁 ? 嗎啡作用最廣泛，不同程度成癮性 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜欣快感，鎮(zhèn)咳催吐呼吸緩 ? 針尖瞳孔是特征，中毒解救納洛酮 ? 平滑肌廣泛興奮，血壓下降四肢暖 ? 免疫系統(tǒng)有抑制，長期用藥可耐受 ? 臨床應用有三點，鎮(zhèn)痛止瀉心哮喘 十四、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 非選擇型環(huán)氧酶抑制劑 水楊酸類 ——阿司匹林 ? 藥理作用及臨床應用： 解熱鎮(zhèn)痛及抗風濕： ? 常用劑量（ ） ：具有明顯解熱鎮(zhèn)痛作用，也可與其他藥物配成復方（ APC、 去痛片 ）用于頭痛、 牙痛 、肌肉痛、神經痛、 關節(jié)痛 、痛經及 感冒發(fā)熱 等。 ② 鎮(zhèn)靜（欣快），消除緊張、焦慮、 恐懼情緒。 二、平滑肌興奮作用： ? 胃腸道平滑肌張力增加： 導致便秘 ? 支氣管平滑肌張力增加： 哮喘禁用 ? 括約肌張力增加： 膽絞痛、腎絞痛選用：嗎啡 +阿托品 ? 膀胱括約肌張力增加： 導致排尿困難 三、心血管系統(tǒng)： ? 嗎啡可引起組胺釋放和抑制血管運動中樞，擴張血管（小A、小 V），使血壓下降，四肢溫暖。在安靜情況下可誘導入睡。 ? 正常人：不僅不表現(xiàn)興奮或提高情緒，反而出現(xiàn)思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現(xiàn)象。 ? 少數(shù)出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細胞減少、溶血性貧血及再障等，應立即停藥，對癥處理。 ? 局部刺激性較強，可用深部肌注。 ? 抗 α受體 —— 體位性低血壓 ? 抗 M受體 —— 引起口干、便秘、視力模糊 （三）內分泌系統(tǒng)的影響 ? 阻斷結節(jié)－漏斗通路 D2受體。 主要用于 抗精神病藥引起的錐體外系癥狀（帕金森綜合征） 。 ? 在 腦內脫羧轉化為 DA，補充了紋狀體中 DA的不足。 ? 進入中樞量不到 1%， 99%在外周。 ? 是 大發(fā)作合并小發(fā)作的首選用藥 。 ? 臨床應用： 單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作效好 （ 首選之一 ） 可用于 復合性局限性發(fā)作和小發(fā)作 。 BZ + BZ結合位點（結合） GABA+GABAA受體（結合） Cl通道開放（頻率增加， Cl內流） 超極化（中樞抑制） 苯二氮卓類 地西泮（ diazepam，安定 Valium） 鎮(zhèn)靜催眠藥 ? 鎮(zhèn)靜催眠地西泮，焦慮催眠是首選 ? 中樞骨骼肌松藥，也抗驚厥和癲癇 ? 劑量不同效有異，搶救用氟馬西尼 十、抗癲癇藥和抗驚厥藥 苯妥英鈉（大侖?。? ? 作用機制： ? 抑制突觸傳遞的強直后增強（ PTP），發(fā)揮 膜穩(wěn)定作用 。 ④ 安全范圍大 。因藥物穿透力強，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應。 ? 利多卡因的臨床應用： ，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強，局麻時間、效應及毒性與藥物濃度有關。 ? 、傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。 ? 因為①細的神經纖維，表面積小，藥物易于飽和，產生作用快；粗的神經纖維則反之。 ? 臨床應用： （快速性心律失常） （心肌梗死） （基礎藥物） ：在心肌狀況嚴重惡化之前早期應用，可改善心臟舒張功能，延緩兒茶酚胺對心臟的損害，抑制前列腺素或腎素，使 ?受體上調。 ? 3. 其他： ? 擬膽堿作用：興奮胃腸平滑肌； ? 組胺樣作用：胃酸分泌 ?。 ? 目前所知，最好的抗休克治療藥應該是一種即興奮心肌也選擇性地改善外周阻力的藥物，這樣可以增加生命悠關臟器的血流量。 ： 支氣管哮喘急性發(fā)作 。 ： ? ⑴ 激動支氣管平滑肌 ?2受體 ,使支氣管擴張 ,抑制肥大細胞釋放過敏介質 ? ⑵ 激動支氣管平滑肌 a1受體，粘膜血管收縮 ，通透性降低，消除粘膜水腫。 ? 劑量大或靜脈注射過快時，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動。 ? 大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差 變小 。 ? 其原因是： ? (1) 心臟興奮，心肌代謝產物腺苷增加，腺苷舒張冠狀血管。 ? 、譫妄、驚厥等反應。 ? ： ? 對 胃腸絞痛療效最好 ； ? 對膀胱剌激癥狀療效次之； ? 對 腎、膽絞痛常與度冷丁合用 。 ? (2)I度房室傳導 ：解除迷走神經對心臟的抑制作用，使房室傳導加快。 ? ? (1)對 唾液腺、汗腺抑制作用最強 。 ? 新斯的明的臨床應用： （ 1） 重癥肌無力： 自身免疫性疾病，抗 Ach受體抗體， Ach受體數(shù)目減少 70~90%，敏感性降低 （ 2） 術后腹脹氣和尿潴留 （ 3） 陣發(fā)性室上性心動過速 （ 4） 非除極化肌松藥過量中毒解救 ? 不良反應： ? 膽堿能危象 (cholinergic crisis)：重癥肌無力的病人，短時間內反復給藥，造成劑量過大所致。可用 阿托品 對抗。 ? (2)降低眼內壓：房水產生及回流。 （ 1） 競爭性拮抗藥 （ petitive antagonist） 特點：與受體結合是可逆的 使激動藥 Emax不變 ， 但量 效曲線平行右移 （ 2） 非競爭性拮抗藥 （ nonpetitive antagonist） 特點：與受體結合牢固 使激動藥 Emax下降 ， 量 效曲線非平行右移 二、藥物代謝動力學 吸收 ? 首關消除 （ first pass elimination）：從胃腸道吸收進入門靜脈系統(tǒng)的藥物在到達全身血循環(huán)前必先通過 肝臟 ，如果肝臟對其代謝能力很強，或有膽汁排泄的量很大，則使進入全身血液循環(huán)內的有效藥物量明顯減少，這種作用稱為首過消除或首過效應。 藥理拮抗藥可能有效 。 “ 三致 ” ：致癌 、致畸胎 、 致突變 。 隨用藥目的而改變 。 停藥后反應漸消失 ， 再用時可再發(fā) 。 （ 2）部分激動藥 (partial agonist)：有較強親和力和較弱內在活性 (0 α 1)與激動藥合用還可拮抗激動藥的部分效應。 藥物消除動力學 ? （ 1） 一級消除動力學：即線性動力學過程， 體內藥物在單位時間內消除的藥物百分率不變，恒比消除， 血藥濃愈高，消除愈多 。 ? ： ? 與擴瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連。促房水回流， 降低眼內壓 。 Q:碘解磷定解救有機酯類中毒的機制是什么？ 膽堿酯酶復活藥 ? 碘解磷定 的藥理作用及臨床作用 : ? （ 1）酶的復活作用： ? 肟類化合物，肟基與 P原子有很強的親和力，可與 AchE結合的有機磷結合，進一步裂解后使 AchE游離出來，恢復其活性： ? 磷酰化 AChE+碘解磷定 →磷酰解磷 +AChE(復活 ) ? （ 2）直接與有機磷結合： ? 與游離的有機磷結合，由脂溶性變成了水溶液，不再與細胞膜結合，易于從尿中排出，減少了游離有機磷的毒性作用。阿托品阻斷心臟的 M2受體，解除迷走神經對心臟的抑制作用。此作用可用于 有機磷中毒呼吸抑制作用的解救 。 ? ： 可以迅速消除中毒時的 M樣癥狀。 ? 對 ?1受體 激動作用較弱，對 ?2受體無作用； ? 激動突觸前膜 a2受體，負反饋抑制 NA的釋放。 ? 大劑量可引起心率失常。 ? 處理：①熱敷；② 酚妥拉明 ；③更換注射部位。血壓升高，提高灌注壓。 “ 三聯(lián)針 ” 。 腎上腺素（ a、 ?） ? a、 ?受體興奮藥，腎上腺素是代表 ? 血管收縮血壓升，局麻用它延時間 ? 局部止血效明顯，過敏休克當首選 ? 心臟興奮氣管擴，急性哮喘它能緩 ? 心跳驟停用 “ 三聯(lián) ” ，應用注意心血管 ? a 受體被阻斷，升壓作用能翻轉 Q:試述多巴胺治療休克的藥理作用 多巴胺 ? 藥理作用： ? 低濃度（每分 10μg/kg）可激動腎臟、腸系膜和冠脈 D1受體；高濃度（每分 20μg/kg）激動 心臟 ?1受體；繼續(xù)增加給藥濃度，激動血管 a受體。 ? 酚妥拉明與 a受體結合較松散，易于解離，為 短效競爭性a受體阻斷藥。 （ 4）代謝： ? 抑制脂代分解； ? 延緩胰島素后血糖水平的恢復； ? 阻斷低血糖時的糖原分解； ? 抑制 T4 → T3 ， 甲亢 病人對兒茶酚的敏感性降低，改善癥狀 。 (2)高濃度 (大劑量 )的局麻藥 ? 對各類神經纖維均有阻斷作用，如交感神經、副交感神經、運動神經及中樞神經系統(tǒng)；此外對心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。 ? 以非解離型進入神經細胞內，以解離型作用在神經細胞膜的內表面。因兩藥物經血漿 AchE代謝，具有競爭血漿 AchE作用。 ? 丁卡因 的臨床應用及不良反應： ? 、強、持久，用藥后 13分鐘起作用，麻醉強度比普魯卡因強 10倍，可維持 23小時。 ② 對 REMS影響小 ， 產生近似生理性睡眠 ， 不導致停藥困難 （ 相對于 巴比妥類 ） 。 ? 臨床可用于 腦血管意外 等因大腦損傷所致肌僵直 。 治療 三叉神經、舌咽神經痛 。 ? 抑制 GABA轉氨酶 ， 減少代謝 ， 增強 GABA功能 。 丙戊酸鈉 ? 丙戊酸鈉廣譜藥，對小發(fā)作療效好 ? 肝毒性和肝損傷，不能作為首選藥 抗驚厥藥 ——硫酸鎂 ? 藥理作用： ? 特異性的 競爭鈣離子受點 ，拮抗鈣離子作用。 3. 精神障礙 ：與 DA過度興奮 中腦－邊緣系統(tǒng) 的 DA受體有關 。 其中 20%的病人可恢復到正常運動狀態(tài) 。 鎮(zhèn)吐作用： ? 小劑量：抑制延腦催吐化學感受區(qū)（阻斷 D2受體） ? 大劑量：直接抑制嘔吐中樞 ? 不能對抗前庭刺激引起的嘔吐（如 暈動癥 ） ? 對 頑固性呃逆有效 對體溫調節(jié)的作用： ? 直接抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞，使體溫調節(jié)失靈，其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。 ? 對頑固性呃逆也有顯著療效，但對 暈動癥引起的嘔吐無效 。 內分泌系統(tǒng)反應 ： ? 乳腺增大、泌乳、閉經、抑制兒童生長等。 ? Q:氯丙嗪長期大量應用為什么會出現(xiàn)錐體外系反應？ ? Q:氯丙嗪過量或中毒所致血壓下降，為什么不能應用腎上腺素？ 氯丙嗪 ? 一代藥物氯丙嗪，阻斷 D 2 樣受體 ? 中樞作用有三點，安定鎮(zhèn)吐調體溫 ? 植物系統(tǒng)副反應，體位低壓抗膽堿 ? 內分泌的影響大，催乳促性抑生長 ? I 型精神分裂癥，止吐降溫和冬眠 ? 椎體外系副反應，兩個障礙一不能 ? 還有帕金森綜合征 抗抑郁癥藥 ——丙米嗪（ 米帕明） ? 藥理作用： 抑制 NA、 5HT在神經末梢（前膜）的再攝取，使突觸間隙的遞質濃度增高。 ? 機理：嗎啡（阿片類藥物）通過與不同腦區(qū)的阿片受體結合， 激動阿片受體 ，模擬內源性阿片樣物質作用