【正文】 副作用多，現(xiàn)已少用。 ? 對正常血壓無降壓作用，對高血壓患者降壓較強(qiáng)、快、短，伴有心率增快。 ? 口服易吸收，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)同 ACEI。 ? 減少緩激肽降解，特異擴(kuò)張腎血管。因?yàn)?ATⅡ 可通過收縮出球小動脈維持腎灌注壓， ACEI舒張出球小動脈，降低腎灌注壓，導(dǎo)致腎濾過率與腎功能降低； ? ：對胎兒發(fā)育有影響，妊娠、哺乳禁忌用藥； ? ： 有血管神經(jīng)性水腫，含 SH的藥物可引起低血鋅以及而引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損等，補(bǔ)充鋅可望克服。 血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ? 藥理作用及作用機(jī)制： ACEI 通過對 RAAS中的血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶的抑制，減少 Ⅱ 的形成，從而發(fā)揮心血管系統(tǒng)疾病的治療作用，可降低病死率，提高生活質(zhì)量 ? RAAS活性，減少 ATⅡ 的形成，從而產(chǎn)生血管舒張 ? ，以利于排鈉 ? ? ： 從而增加血管內(nèi)皮超級化因子(EDRF )及 NO釋放和前列腺素的合成，產(chǎn)生強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張和抗血小板聚集作用 ? ? 臨床應(yīng)用： ? ，降壓時不伴有心率加快，停藥不反跳。 ? 作用機(jī)制： 阻斷 ?受體，減少腎上腺素引起的交感神經(jīng)興奮作用。吲哚洛爾在降壓時不影響腎素活性； ⑶ 降低外周交感神經(jīng)活性： 阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的 ?2受體，抑制正反饋而減少去甲腎上腺素的釋放； ⑷中樞降壓作用及其他作用： 能增加前列環(huán)素的合成。 ? 早用排水又排鈉，減少血容降血壓。 二十、抗高血壓藥 ? Q:抗高血壓藥如何分類？請寫出各類的主要代表藥 利尿藥 ? 藥理作用： 見利尿藥與脫水藥 ? 作用機(jī)制： ⑴用藥初期機(jī)制： ? 通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少而降壓。 ? 硝酸甘油史悠久，擴(kuò)張血管產(chǎn) NO； ? 長期應(yīng)用易耐受，心慌臉紅脖子粗。 ： 能降低血小板內(nèi)的鈣濃度，抑制聚集。 ? 但 不宜用于變異型心絞痛治療 。亦可引起心室舒張末期壓力增加。 ? 也有人認(rèn)為，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜內(nèi)（ — SH） 結(jié)合，形成 NO產(chǎn)生作用。 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性 ? 能使冠脈血流量重新分配 ,通過降低心臟前后負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，增加心內(nèi)膜下血液灌注量。主要作 靜脈點(diǎn)滴用于危急病例的搶救 。 ： 通過擴(kuò)張小動脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。 ： 通過抑制 Ⅱ 的形成，減少了去甲腎上腺素的釋放；還能恢復(fù) ?受體的數(shù)量；并降低血中兒茶酚胺和加壓素的含量。 血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ? 抗心衰的作用機(jī)制： ： 通過抑制循環(huán)及局部組織中的AngⅠ 向 AngⅡ 的轉(zhuǎn)化，降低 Ang Ⅱ 含量；還能減少緩激肽的降解，提高其在血中的含量，并促進(jìn) NO、 PGI2的生成而發(fā)揮作用。應(yīng)注意與心衰時胃腸道不適的區(qū)別。 ? 不良反應(yīng)： ： 是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。 ? 心房顫動：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過多沖動進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。 （三）利尿作用和對正常工作血管有收縮作用： ? ⑴增加腎血流量； ? ⑵抑制腎小管 Na+K+ATP酶，減少對 Na+的再吸收 。特點(diǎn)有： ① 加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷而相對延長舒張； ② 降低心肌耗氧量； ③ 增加心輸出量 （負(fù)性頻率）：通過增加心輸出量，反射性地興奮迷走神經(jīng)而抑制竇房結(jié)引起心率減慢。 ? 廣譜心律失常藥，搶救維持胺碘酮。 ? 三種離子鈉鉀鈣， ?腎上腺阻斷。 ? 抑制慢反應(yīng)電活動，降低竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性，延長 ERP。 胺碘酮 ? 藥理作用： ⑴ 可阻滯 K+、 Na+、 Ca2+通道 ； ⑵ 降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性，明顯抑制心肌復(fù)極過程，絕對延長 APD、 ERP； ⑶ 非競爭性阻斷 α、 β受體 ，擴(kuò)張冠脈； ⑷ 減慢房室結(jié)和浦氏纖維傳導(dǎo)速度。 ? 臨床應(yīng)用： ? 臨床上常用于 靜脈注射搶救心梗的室性早搏、心室纖顫 等 ? 劑量過大可引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。 ? Ⅲ 類選擇性延長復(fù)極的藥 物 ：選擇性延長動作電位時程藥，抑制多種鉀電流，代表藥有 胺碘酮 等。代表藥有 利多卡因、苯妥英鈉 。 3. 苯硫卓類 ： 地爾硫卓 等 ? 非選擇性鈣拮抗藥： 1. 二苯哌嗪類： 桂利嗪、氟桂利嗪等 2. 普尼拉明類： 普尼拉明等 3. 其它類：哌克昔林等 十六、抗心律失常藥 抗心律失常藥的分類 ? Ⅰ 類鈉通道阻滯藥： Ⅰ A、 Ⅰ B、 Ⅰ C三個亞類。 若劑量過大或伴肝功能不良患者應(yīng)用可致 肝損傷 ，甚至 急性中毒性肝壞死 。 對外周環(huán)加氧酶 COX1和 COX2 基本無抑制作用， 無抗炎作用 。 4. 瑞夷 (Reye)綜合征： 病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青少年服用阿司匹林有發(fā)生 Reye綜合癥，表現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不良合并腦病，雖少見，但可致死。 抗血栓形成： ? 小劑量（ 50~100mg）： 用于 防止血栓形成（心梗、腦血栓） ? 機(jī)理： ? 小劑量： 血小板中血栓素 A2（ TXA2） ↓； PGI2↑（抗聚集） ? 大劑量：抑制血管內(nèi)皮 PG合成酶， PGI2↓（促聚集） ? 不良反應(yīng)： 1. 胃腸道反應(yīng)：最常見 2. 過敏反應(yīng)： 少數(shù)患者可出現(xiàn) 蕁麻疹 ，皮膚粘膜過敏反應(yīng)和過敏性休克。 ? 鎮(zhèn)痛效力為嗎啡 1/3 ? 呼吸抑制作用為嗎啡 1/2（作用不隨劑量增加而加強(qiáng)） ? 臨床應(yīng)用： ? 成癮性小 ，屬非麻醉品，適用于 各種慢性疼痛 。 ? 對心源性哮喘伴休克昏迷和嚴(yán)重肺功能不全者禁用； ? 支氣管哮喘禁用。 ? 綜合治療包括：強(qiáng)心苷、氨茶堿、利尿及吸氧外，靜注嗎啡可產(chǎn)生良好效果。 四、免疫系統(tǒng)： ? 嗎啡對細(xì)胞性免疫和體液免疫功能有抑制作用。 6．縮瞳： ? 興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)，不產(chǎn)生耐受。 3．鎮(zhèn)咳： ? 直接抑制 咳嗽中樞 ，鎮(zhèn)咳強(qiáng)大（由于成癮，少用）。 2．鎮(zhèn)靜（欣快感）： ? 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和欣快作用，欣快感是導(dǎo)致成癮的重要原因。 ? 臨床應(yīng)用： ? 治療躁狂癥有顯著療效 （特別是急性躁狂和輕度躁狂，有效率為80%）； 用于躁狂抑郁癥 ； ? 長期應(yīng)用可減少躁狂和抑郁復(fù)發(fā)，對抑郁作用不如躁狂。 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： ? 抑郁癥患者：能明顯提高情緒，精神振奮，消除自責(zé)，減輕運(yùn)動抑制。 ? 應(yīng)與原疾病相鑒別，一旦發(fā)生應(yīng)立即減量或停藥。 ? 乳腺增生、乳腺癌患者禁用。 錐體外系反應(yīng)： ① 急性肌張力障礙 （ acute dystonia) ② 靜坐不能 （ akathisia) ③ 帕金森綜合征 （ Parkinsoism） ? 機(jī)制： 阻斷黑質(zhì)－紋狀體 D2樣受體 ，膽堿能神經(jīng)功能增強(qiáng)所致。 低溫麻醉與人工冬眠 ： ? 加物理降溫（冰袋、冰?。┯糜?低溫麻醉 ； ? 與哌替定，異丙嗪組成人工冬眠合劑 ； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療。 ? 對 Ⅱ 型 精分癥（情感淡漠、主動性缺乏）無效，甚至 加重病情 。 ? 在炎熱天氣可升高體溫，主要是由于干擾機(jī)體正常散熱機(jī)制。 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用： 神經(jīng)安定作用（抗精神病作用）： ? 正常人： 出現(xiàn)安定，活動減少，感情淡漠，在安靜環(huán)境下易入睡，但易喚醒，理智正常。 對抗精神病藥物所致錐體外系癥狀無效 Q:試述哪些藥物可以與左旋多巴聯(lián)合用藥用于帕金森病的治療 左旋多巴 ? 左旋多巴抗帕金森，腦內(nèi)脫羧恢復(fù)平衡 ? 外周脫羧不良反應(yīng)，廣泛用于 PD 病人 ? 改善強(qiáng)直遲緩震顫，八成病人癥狀改善 ? 兩成病人恢復(fù)正常，精神病藥癥狀無效 ? 長期用藥運(yùn)動過多，開關(guān)現(xiàn)象精神癥狀 卡比多巴 ? 藥理作用及臨床應(yīng)用： ? 外周多巴脫羧酶抑制劑 ? 不易通過血腦屏障 ? 單獨(dú)應(yīng)用對 PD無治療作用 ? 與 左旋多巴 按一定比例制成復(fù)方制劑供臨床應(yīng)用 ， 可增加血和腦內(nèi)左旋多巴達(dá) 3～ 4倍 信尼麥 （ sinemet， 心寧美 ） 左旋多巴 : 卡比多巴 =10 : 1（ 100mg : 10mg） 卡比多巴 ? 卡比多巴脫羧抑制， 10比 1配心寧美 苯海索 ? 藥理作用： 中樞抗膽堿作用 ? 臨床應(yīng)用： 抗震顫效果好 也能改善 運(yùn)動障礙和肌強(qiáng)直 。 ? 外周脫羧轉(zhuǎn)化為 DA是引起不良反應(yīng)的主要原因 ? 臨床應(yīng)用： 廣泛用于 各種類型 PD病人 ， 運(yùn)動障礙癥狀不明顯者一般不用 。只能用非經(jīng)典抗精神病藥物 氯氮平 治療 。 多由于 DA補(bǔ)充過度有關(guān) ， 須減量 。 ? 臨床應(yīng)用： 緩解子癇、破傷風(fēng)等 驚厥 也常用于 高血壓危象 口服： 瀉下和利膽 ； 外用熱敷：消炎去腫。 機(jī)制： ? 抑制丘腦低閾值 T型 Ca2＋ 通道 ， 從而抑制異常放電 。 ? 大發(fā)作合并小發(fā)作： ? 先控制大發(fā)作 ， 調(diào)整至合適劑量后 ， 加用 乙琥胺 。 對 神經(jīng)痛 （ 三叉神經(jīng)痛 、 舌咽神經(jīng)痛 ） ， 其療效 優(yōu)于苯妥英鈉 。 抗室性心律失常，特別是 強(qiáng)心苷中毒（首選） 。 ? 抑制鈣調(diào)素激酶以及抑制突觸前后膜的磷酸化 ， 減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放和與受體結(jié)合 。 (地西泮 ., 210 mg, BIDQID) ? 作用機(jī)制： 增強(qiáng)中樞 γ氨基丁酸（ GABA）的 抑制性作用。 ? 臨床用于破傷風(fēng) 、 子癇 、 小兒高燒驚厥 、 藥物中毒驚厥 。 縮短 3期和 4期 NREMS， 減少夜驚和夢游 。 ? 小于鎮(zhèn)靜量時即有良好抗焦慮作用 ， 無論是焦慮狀態(tài)或焦慮癥均為首選 。 ? ，常用于 表面麻醉 ，也可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻、硬膜外， 不用于浸潤麻醉 。 毒性較小，安全范圍較大 ，對組織無刺激，無局部血管擴(kuò)張作用。 ? 磺胺藥物 合并應(yīng)用，因代謝物 PABA能對抗磺胺藥物的抗菌作用。 ? ，安全范圍大 。胺基在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)與 Na+通道閘門的磷脂結(jié)合形成橫橋關(guān)閉 Na+通道。 交感、副交感對局麻藥敏感性高，運(yùn)動神經(jīng)敏感性低 。 (3)局麻藥對神經(jīng)纖維的作用 ? 提高神經(jīng)沖動所需的閾電位 (或電剌激閾 )，降低興奮性及動作電位幅度，延長不應(yīng)期，直至動作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺和感覺全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。 ? ，突然停藥，使原有的疾病加重，與 ?受體上調(diào)有關(guān)。 （ 5）腎素：抑制釋放 (intrinsic sympathomimetic activity,ISA) ? 有些 ?受體阻斷藥與 ?受體結(jié)合后阻斷 ?受體，同時對 ?受體具有部分激動作用 ,稱為內(nèi)在擬交感活性。 ⑵ 收縮血管 ： ? ①心臟抑制反射性使交感神經(jīng)興奮； ? ②阻斷 ?2 –R，收縮骨骼肌血管。 ? 1. 血管：舒張血管， BP↓ ，機(jī)制：阻斷 a1；直接舒張。 多巴胺 ? 藥物濃度低中高，抗休克的理想藥 ? 外周血管有選擇，興奮心臟能利尿 ? 注：低（ D）中（ ?）高（ a） 異丙腎上腺素 ? 藥理作用： 興奮 ? ?2受體，對 ? 無作用 ? ：興奮性、心跳、傳導(dǎo)、心縮收力 ? ? ： BP ? ：收縮壓 ?，舒張壓 ?，脈壓加大 ? ：興奮 ?2?舒張平滑肌，但對黏膜血管無收縮作用 ，久用可耐受。 D1???? ? 1. 心臟： 興奮 ?1：心收縮力 ? ? 2. 血管： 興奮 D1：腎、冠脈、腸系膜 ?擴(kuò)張 ； 興奮 ?1：皮膚粘膜血管收縮 ?外阻 ? ? 3. 腎臟 ： 舒張腎血管，腎血流量 ?，腎小球?yàn)V過率 ?，增加尿量、尿鈉排出。 ? 局麻藥中 Adr的濃度為 1:250000(一次用量不超過 )。 ： Adr首選 ? 過敏性休克：血壓下降；過敏介質(zhì)釋放，支氣管痙攣，粘膜水腫，呼吸困難。 ? 臨床應(yīng)用 : ： ? 因 溺水 、中樞抑制藥物中毒、 麻醉和手術(shù)意外 、急性傳染病和心臟傳導(dǎo)阻滯等引起的心臟驟停。 ： ? 小劑量 Adr： ?R占優(yōu)勢 ,興奮心臟，心輸出量 ?，收縮壓 ??舒張壓稍 ?，脈壓差 變大 。 ? 激動 ?2受體 ：骨骼肌血管和肝血管擴(kuò)張。 急性腎功能衰竭 ：腎血管劇烈收縮 ?少尿或無尿和腎實(shí)質(zhì)損害。 藥物中毒性低血壓 ： 嗜鉻細(xì)胞瘤切除后 或 氯丙嗪 引起的體位性低血壓。 ? 在整體情況下，因血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，心率?，心輸出量增加不明顯 。 ? (2) 血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。