【正文】 可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。 是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)。（三）肝細(xì)胞性黃疸 Hepatocellular jaundice 各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。教 學(xué)重 點(diǎn)難 點(diǎn)：黃疸的常見(jiàn)病因及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：黃疸的伴隨癥狀及鑒別診斷教 學(xué)方 法講授、啟發(fā)式教 學(xué)資 源教學(xué)課件、病例教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段嘔血與便血（1） 嘔血的定義（2） 病因：上消化道疾病 食管、胃、十二指腸 門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 膽道、胰腺疾病 全身疾?。貉?、其他三、臨床表現(xiàn)：嘔血與黑便 顏色、量 失血性休克 程度與出血量多少、速度有關(guān) 發(fā)熱 可持續(xù)35天 血液學(xué)改變 急性出血早期血象無(wú)變化 氮質(zhì)血癥 BUN上升四、伴隨癥狀五、便血的病因及臨床表現(xiàn)六、便血的伴隨癥狀黃疸一、概述 一）黃疸的定義 黃疸是由于血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。：咳嗽與咳痰、咯血的發(fā)生機(jī)制和鑒別診斷教 學(xué)方 法講授、啟發(fā)式教 學(xué)資 源教學(xué)課件、病例教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段第3節(jié) 咳嗽與咳痰、咯血2. 咳嗽與咳痰的臨床意義：結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌等：胸膜炎、氣胸3．循環(huán)系統(tǒng)疾?。鹤笮乃?、二尖瓣狹窄三..咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn) 鐵銹色痰：大葉性肺炎 磚紅色膠凍狀痰：肺炎克雷白桿菌 痰中帶血：肺癌 粉紅色泡沫狀痰：肺水腫咯 血2. .咯血的臨床意義二. .咯血的常見(jiàn)病因：支擴(kuò)：肺膿腫、肺癌：肺水腫、風(fēng)心二狹：白血病、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜三.. .咯血的臨床表現(xiàn) 習(xí)題：簡(jiǎn)要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月要求：按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：肺結(jié)核（一）現(xiàn)病史（10分）1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）① 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）② 咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（）　③ 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2. 診療經(jīng)過(guò)（2分）① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查及結(jié)果如何 ② 有無(wú)藥物治療，治療情況如何（二）相關(guān)病史（3分）課 程名 稱呼吸困難、發(fā)紺總計(jì)： 1 學(xué)時(shí)課 程類 別專業(yè)必修課學(xué)分講課： 1 學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)： 0 學(xué)時(shí)上機(jī)： 0 學(xué)時(shí)任 課教 師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課對(duì) 象專業(yè)班級(jí)： 2013級(jí)五年制班 共 4 個(gè)班教 學(xué) 目 的 要 求 掌握呼吸困難的常見(jiàn)病因及臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 熟悉呼吸困難的伴隨癥狀教 學(xué)重 點(diǎn)難 點(diǎn)：發(fā)紺的常見(jiàn)病因、臨床類型及各型的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)呼吸困難常見(jiàn)病因、伴隨癥狀及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷呼吸困難病因的鑒別診斷教 學(xué)方 法講授、啟發(fā)式教 學(xué)資 源教學(xué)課件、病例教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段呼吸困難一、 呼吸困難的概念二、 呼吸困難的病因三、 呼吸困難的臨床表現(xiàn)吸氣性：大氣道阻塞 異物等呼吸性：小氣道狹窄 COPD 哮喘等混合性四、 呼吸困難的伴隨癥狀五、 問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)紺一、發(fā)紺的概念血液中脫氧血紅蛋白增多，皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象二、發(fā)紺的發(fā)生機(jī)理三、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多 ：由于某些心、肺疾病所致（1）肺源性紫紺：肺的通氣和（或）換氣功能障礙如呼吸道梗阻、重癥肺炎、阻塞性肺氣腫、肺淤血、肺水腫等。 （二）繼發(fā)機(jī)制：水腫時(shí)血管內(nèi)有效血容量減少，機(jī)體為恢復(fù)有效血容而引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌代償性改變，引起水鈉潴留。 3. 體溫下降期 (1) 驟降 (2)漸降 （三） 熱型及臨床表現(xiàn)： :肺炎鏈球菌肺炎、傷寒高熱期：敗血癥熱：瘧疾、急性腎盂腎炎：霍奇金病 ：布氏桿菌病 五、發(fā)熱的伴隨癥狀發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：肺炎球菌性肺炎 敗血癥 急性膽囊炎等 發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、轉(zhuǎn)移癌等復(fù)習(xí)思考題 根據(jù)以下現(xiàn)病史，總結(jié)其主訴27歲男性患者5天前，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為黃色粘痰，不易咳出，多飲水稍減輕，就診于社區(qū)醫(yī)院，查血象高（具體不詳），予“青霉素”肌注治療3天，無(wú)效。 水腫(edema)：全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。 （2）跗骨間關(guān)節(jié)：內(nèi)收25176。 （4）跟足畸形：小腿三頭肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牽拉使踝關(guān)節(jié)背伸，形成足跟畸形，行走和站立時(shí)足跟著地。伸510176。 膝內(nèi)翻（genua valgum）：直立時(shí)，患者雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱為“O形腿”，見(jiàn)于小兒佝僂病。皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍及色素沉著。心血管系統(tǒng)疾病: 發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起； 腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷：腕背側(cè)腫脹； 下尺橈關(guān)節(jié)半脫位：尺骨小頭向腕背側(cè)隆起； 手指關(guān)節(jié)梭形腫脹：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎； 單個(gè)指關(guān)節(jié)梭形腫脹：指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤； 指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹：手指?jìng)?cè)副韌帶損傷。 旋后（手背向下轉(zhuǎn)動(dòng)） 80—90176。 凍結(jié)肩、搭肩實(shí)驗(yàn)（Dugas征）? ：（三）肘關(guān)節(jié)（elbow）： 正常攜物角約515176。一、上肢? （一）長(zhǎng)度（length） 。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物拾起。 脊柱壓痛(+