壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范方案[1]-免費(fèi)閱讀
【正文】 如：12點(diǎn)方向有23CM的潛行竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端。高危易患患者，報(bào)告后并采取了相應(yīng)的措施而仍發(fā)生壓瘡的，不列為護(hù)理缺陷。（八）討論結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并有簽名。 十、壓瘡護(hù)理會(huì)診（一）申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“壓瘡護(hù)理會(huì)診單”。（七）每半年召開小組工作會(huì)議，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。七、壓瘡護(hù)理管理組織由護(hù)理部主任護(hù)士長組成二級(jí)壓瘡護(hù)理管理組織。護(hù)理措施① 完全減壓 解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。協(xié)助醫(yī)生完成。Ⅱ期壓瘡 護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行 ，保護(hù)新生上皮組織。：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口內(nèi)有異物、傷口干燥或過于潮濕、傷口內(nèi)組織水腫、傷口表面血纖維覆蓋、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等。加強(qiáng)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對(duì)壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。體位變換的間隔時(shí)間不應(yīng)超過兩小時(shí)，必要時(shí)每30分鐘翻身一次，翻身動(dòng)作輕柔，不可拖、拉、拽。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。可疑深部組織損傷期（深度未知）：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。（一）患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素 營養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養(yǎng)攝入和體重 影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況 皮膚干燥和過度潮濕都是危險(xiǎn)因素（二）患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的潛在因素: 三、壓瘡發(fā)生的高危人群 、貧血及糖尿病患者 、小便失禁患者 四、壓瘡好發(fā)部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟五、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)Ⅰ期：淤血紅潤期：指壓不變白的紅腫，皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。Ⅳ期：壞死潰瘍期：組織全層缺損。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。六、預(yù)防壓瘡及護(hù)理規(guī)范（一）評(píng)估 患者入院時(shí)初次進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden評(píng)分），Braden評(píng)分總分23分，評(píng)分在1618分提示低度危險(xiǎn)；評(píng)分在1315分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。鼓勵(lì)病人活動(dòng)：鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，讓病人參與自己力所能及的日常活動(dòng)，采用動(dòng)靜結(jié)合的休息方式。局部評(píng)估 傷口局部評(píng)估包
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