【正文】 改善全身營養(yǎng)狀況研究表明在傷口愈合過程中能量、維生素和一些微量元素如維生素A、維生素B、維生素C和錳、鋅、銅等起著重要作用。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門23cm，每兩小時更換一次。靜態(tài)減壓設施如泡沫床墊、水床等。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。④間隔換藥。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。先按傷口消毒標準消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。繼而出現(xiàn)毛細血管及微靜脈擴張，水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。(5)組織灌注狀態(tài)促進血液供應和組織的氧合作用是維持組織活力的關鍵。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導致的水腫將進一步減少皮膚的氧供。(1)年齡隨著年齡增加，身體功能和修復能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護有關。(3)摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學關系的認識不斷深入，褥瘡這一術語正在被壓瘡所替代。健康教育 在臨床工作中，要有效的預防壓瘡的發(fā)生，就要對每個臥床病人進行充分 的評估及相關因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。同時可促進局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。護理人員應及時給予心理疏導，了解病人的心理 和感受，給予恰當?shù)慕忉尯途癜参?，以主動熱情的態(tài)度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關病情、治療方案，正確地進行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復?！咀o理】： 護理要點：此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴禁使用破損的便盆。還應養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習慣。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部 為壓瘡初期。 我國護理學沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥。（6）改善營養(yǎng)。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。不使用碘伏等消毒劑消毒傷口，碘伏可以在24小時內(nèi)使纖維細胞死亡，只適用于壓瘡周圍健康未破損的皮膚，對傷口本身的腐蝕性大，即使是低濃度雙氧水仍會大范圍抑制角質(zhì)細胞移行或增生。（4）創(chuàng)面有黑痂：選用水凝膠敷料或水凝膠貼膜，促進自溶性清創(chuàng)，有利于黑痂的清除。在過去的40多年中，大量研究報告證明，運用濕性愈合理論治療慢性傷口大大縮短了傷口愈合的時間，降低了潛在并發(fā)癥發(fā)生的危險。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰后，形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，如不采取積極的措施，壓瘡繼續(xù)發(fā)展，此期病人感覺疼痛。壓瘡形成的關鍵是壓力的強度和持續(xù)的時間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。 每日對患者進行被動的、全范圍關節(jié)運動練習，維持關機的活動性和肌肉張力。避免拖、拉、推等動作，以減少摩擦力，防止擦破皮膚。對評估存在危險的患者應做好防范護理工作，對評分結(jié)果＜19分的中度及高度危險患者在做好預防及護理措施的同時，床頭懸掛預防壓瘡警示牌，嚴格交接皮膚情況，并在護理記錄單中做好記錄。三、針對上述護理問題提出相應的護理措施 ，懸掛“注意皮膚”的標識牌。不可硬塞，必要時在便器周圍墊上軟布等。 給患者實行溫水浴，刺激全身皮膚的血液循環(huán)。皮膚毛細血管最大承受壓力為1633mmhg，最長承受時間為2h,剪切力只要持續(xù)對于存在30min,即可造成深部組織的不可逆損害，床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力，引起壓瘡。淺度潰瘍期 Ⅲ度壓瘡：是淺層組織感染、化膿、膿液流出后，形成潰瘍，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露。濕性傷口愈合是在密封式敷料的支持下實現(xiàn)的，敷料將滲透全部或部分保持保持在創(chuàng)面上，造成一個接近生理狀態(tài)的，現(xiàn)代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水膠體敷料：如得濕可，藻酸炎敷料，銀離子敷料：如德濕銀、愛康敷銀等。在換藥時應當注意：敷料貼敷時在創(chuàng)面自中心向外平敷，再輕輕按壓敷料，以保證良好的粘附，形成一密閉環(huán)境，更換敷料時應松開膠帶各端，將整個寬度的膠帶慢慢由傷口揭起，避免拉傷皮膚，如毛發(fā)多處應沿毛發(fā)生長方向剝離。涂凡士林等油劑，無透氣性，無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸潤。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內(nèi)容 評分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊?。（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。可用防褥瘡帖膜。病因系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。（1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時可將 間隔時間縮短。壓瘡的預防及護理 經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。按 摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。【預防壓瘡的體會】：由于病人臥床時間長，肢體不能自主活動以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營 養(yǎng)不良，易導致壓瘡等皮膚并