【正文】 （ 2）病人的病情、意識狀況、呼吸道通氣情況。 ④ 發(fā)藥后：觀察病人服藥的治療效果和不良反應(yīng)，有異常情況時應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，酌情處理。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：空氣清潔、光線適宜、物品放置整齊。 ②灌腸前，應(yīng)囑病人排便，肛管要細(xì)，插管要深，液量要小，壓力要低，使灌入藥液能保留較長時間，利于腸粘膜充分吸收 。 （ 2）病人的自理能力、合作程度。 ③ 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備溶液，掌握溶液的溫度、濃度、壓力及量。成人每次用量為 500～ 1000ml，小兒酌減，溶液溫度以 39～ 41℃為宜，降溫時用 28～ 32℃，中暑病人用 4℃生理鹽水。 評估： （ 1）病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、肛門部位皮膚粘膜情況。 ④為女病人導(dǎo)尿時，若導(dǎo)尿管誤入陰道應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管重新插入。 *要點(diǎn)： ①女 病人導(dǎo)尿時初步消毒外陰的順序是： 陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口；再次消毒的順序是雙側(cè)小陰唇→尿道口 2 次。 （ 2）排尿狀態(tài)、腹部觸診了解膀胱充盈度、觀察尿道口解剖位置及會陰部皮膚粘膜情況。 ④禁拭后頸、胸前區(qū)、腹部和足底等處，以免引起不良反應(yīng)。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： 治療盤內(nèi)放治療碗（內(nèi)盛 25%～ 35%的乙醇 100～ 200ml，溫度 27～ 37℃）、小毛巾 2 塊、大毛巾、冰袋及套、熱水袋及套、清潔衣褲、便器及屏風(fēng)。 ④操作時隨時與病人交流，了解感受及需要并給予及時處理。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：酌情調(diào)節(jié)室溫，如需暴露病人，用屏風(fēng)或床簾遮擋。 評價： （ 1） 操作方法正確，動作輕穩(wěn)，無粘膜損傷 及其他并發(fā)癥。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： ① 插胃管：護(hù)士攜物至床 旁→核對解釋→取體位→頜下鋪治療巾→清潔并檢查鼻腔→測量并潤滑胃管（成人為鼻尖至耳垂到劍突或前額發(fā)際到劍突的距離約 45～ 55cm） →插入胃管（昏迷病人插管時去枕平臥，頭后仰，當(dāng)胃管插入 15cm 時，托起病人頭部，使下頜靠近胸骨柄）→確定胃管入胃（方法有三 :接注射器抽取胃液；將聽診器放于胃部，用注射器快速注入 10ml 空氣；將胃管末端放入水中）→固定胃管。 評估： （ 1）病人的病情、意識狀態(tài)、鼻腔狀況（如有無鼻中隔偏曲、鼻腔炎癥、阻塞等） 。 ③ 排除影響血壓外界因素：袖帶過寬、過緊測的血壓值偏低；袖帶過窄、過松測的血壓值偏高。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、光線充足。 （二） 血壓的測 量 方法 目的： （ 1）判斷血壓有無異常。 ③直腸疾病或手術(shù)后、腹瀉、心梗病人不宜從直腸測溫。 直腸測溫：肛表用油劑潤滑水銀端后輕輕插入 3～ 4cm， 3min 取出，用衛(wèi)生紙擦凈肛門。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：清潔容器、消毒容器、消毒液紗布、聽診器、有秒針的表、記錄本、筆。 （ 3）病人皮膚受壓部位血液循環(huán)得到改善，無并發(fā)癥發(fā)生。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，拉窗簾。 （ 4）與病人溝通交流有效，獲得病人相關(guān)信息。 （ 3）病人準(zhǔn)備：根據(jù)病情身體狀況取舒適臥位。 （ 3）保持病床和病室整潔。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→ 核對解釋 →病人 翻身側(cè)臥，背向護(hù)士 → 檢查受壓部位血液循環(huán)情況 →鋪大毛巾（半鋪半蓋）→溫水 清潔背部（從頸部、肩部、背部到臀部） → 按摩背部（采取全背按摩） 17 →對受壓部位局部按摩→干毛巾擦干背部→ 穿衣 →病人取舒適臥位→ 整理床單位 →清理用物→記錄在翻身記錄卡上。 評估： （ 1）病人的病情、意識狀態(tài)、感覺功能及活動能力等。 （ 2） 注意事項(xiàng)： ① 注意保暖，每次只暴露正在擦洗的部位。 （ 3） 病人對清潔衛(wèi)生知識的了解程度。 ④衰弱病人不宜洗發(fā)。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：馬蹄形墊，治療盤內(nèi)備大小橡膠單、浴巾、毛巾、別針、紗布、棉球、量杯、洗發(fā)液 、梳子、必要時電吹風(fēng)、水壺（盛 40～ 45℃ 熱水）、污水桶或面盆（倒扣杯法另備 2塊毛巾、量杯、橡膠管）。 （ 3）病人及家屬獲得了口腔衛(wèi)生方面的知識和技能。操作前后清點(diǎn)棉球，防止棉球遺留口腔。 一般物品：治療盤、彎盤、治療巾、吸水管、棉簽、石蠟油、手電筒、 pH 試紙。 （ 2）保持清潔面未被污染。 （ 3）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩、洗手并擦干，取下手表，卷袖過肘。 穿脫隔離衣 目的： 保護(hù)病人和工作人員，避免互相傳播，減少感染和交叉感染的發(fā)生。 脫手套：一手捏住另一手套腕部外面→翻轉(zhuǎn)脫下→再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下→將手套浸泡在消毒液內(nèi)，洗手。 實(shí)施： ①操作步驟： 準(zhǔn)備用物及環(huán)境→取盛有無菌溶液的密封瓶，擦凈瓶口，核對標(biāo)簽，檢查瓶蓋是否松 動，溶液有無變質(zhì)、混濁→啟開鋁蓋，用拇指、食指或用雙手拇指于標(biāo)簽側(cè)翻起瓶塞，食指、中指套住橡膠塞將其拉出→瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出適量溶液→倒畢塞緊瓶塞，消毒后蓋好→注明開瓶日期及時間，放回原處， 24 小時內(nèi)有效→如取燒瓶內(nèi)無菌溶液，解開系帶，手拿瓶口蓋布外面，取出瓶塞，傾倒溶液的方法同上。 實(shí)施： ①操作步驟： 準(zhǔn)備用物及環(huán)境→取無菌治療巾包，檢查無菌包標(biāo)記、滅菌日期、有無潮濕或破損→鋪盤 單層底鋪盤：打開無菌包，用無菌持物鉗取一塊治療巾放在治療盤 內(nèi)→雙手捏住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開→雙折鋪于治療盤上，將上層折成扇形，邊緣向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū)→放入無菌物品后，拉開扇形折疊層遮蓋于物品上，上下層邊緣對齊→將開口處向上折兩次，兩側(cè)邊緣分別向下折一次，疊出治療盤邊緣，注明鋪盤時間， 4 小時內(nèi)有效。 實(shí)施： ①操作步驟： 包扎無菌包 備齊用物→需滅菌的物品放于包布中央→用包布一角蓋住物品→左右兩角先后蓋上并將角尖向外翻折→蓋上最后一角后以“十”字形扎妥（或用化學(xué)指示膠帶貼妥）→貼上注明物品名稱及滅菌日期的標(biāo)簽。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌操作原則第一條。 （ 4）各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理能順利進(jìn)行。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①嚴(yán)格掌握應(yīng)用適應(yīng)癥，注意維護(hù)病人自尊。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜、舒適、安全。 （ 2）搬運(yùn)過程有無病情變化，是否造成損傷等并發(fā)癥。 ② 一人搬運(yùn)法 移椅至對側(cè)→平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角→松蓋被，穿衣服→將病人移至近床邊→護(hù)士一手自病人腋下伸至對側(cè)肩部，一手伸入大腿下→病人雙臂摟住護(hù)士脖子→抱起放置平車上→蓋好→整理床單位。如病情許可， 能在床上配合動作者，可用挪動法；兒科病人或體重較輕者，可用單人搬運(yùn)法；不能自行活動或體重較重者，可用兩人或三人搬運(yùn)法； 10 病情危重或頸腰椎骨折等病人，采用四人搬運(yùn)法。 下車時將輪椅推至床尾，閘制動，翻起腳踏板→協(xié)助病人站立，坐上床緣→取舒適體位→整理床單元→輪椅歸位。 評估： （ 1）病人的體重、意識狀態(tài)、病情與軀體活動能力。 ②根據(jù)病人病情和皮膚受壓情況，確定翻身的間隔時間。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：無特殊。 評價： （ 1）病人感覺舒適安全。 ②對于不能翻身側(cè)臥的病人采取平臥換單法，從床頭至床尾更換。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：大單、被套、枕套、中單、掃床刷、掃床套、污衣袋，需要時備清潔衣褲。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：掃床刷、掃床套、污衣袋，需要時備清潔衣褲。 評價： （ 1）病床符合實(shí)用、耐用、舒適、安全的原則。 套枕套：枕套套于枕芯上，四角充實(shí)→開口背門，橫立于床頭。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ① 床上物品：同備用床，另備橡膠單及中單各 2 條（按先后順序放置）。 （ 3）病人上下床方便，躺臥時感覺舒適。 鋪橡膠單和中單：需鋪橡膠單和中單時，橡膠單（上緣距床頭 45～ 50cm）對齊床中線鋪于大單上→中單鋪于橡膠單上→兩端下垂部分平整塞于床墊下→轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪好。 （ 3）床單位設(shè)施性能是否完好。 ③動作輕巧、迅速，盡量減少灰塵對環(huán)境的污染及對病人造成的不適。 （ 3）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 （ 2）檢查床有無損壞，床、被褥等是否符合安全、舒適的要求，適應(yīng)季節(jié)需要。 ③鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環(huán)境，洗手。 （ 2）保持病室整潔、美觀。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：同備用床。 ② 注意觀察離床活動病人的病情變化和安全。 評估： （ 1）病人病情、手術(shù)部位與麻醉方式。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ①鋪床前：護(hù)士 攜用物至床旁 →移床旁桌距床 20cm→移椅至床尾正中距床 15cm→首先拆除原有的被套、大單、枕套等→將干凈用物按順序放于椅上→翻轉(zhuǎn)床墊→床褥鋪于床上。 ④ 非全麻手術(shù)病人，只需在床中部鋪橡膠單和中單。 評估： （ 1）病人的病情，有無活動限制。 （ 2） 注意事項(xiàng)： （同更換床單法） 評價： （同更換床單法） （五）臥床病人更換床單法 目的： （ 1）保持病床的清潔，使病人感覺舒適。 ②換單和被套：清潔大單中線對齊展開→遠(yuǎn)側(cè) 1/2 塞于病人身下→鋪近側(cè)大單→放平橡膠單→鋪清潔中單→中單、橡膠單一并塞于墊下→病人翻身側(cè)臥→松開各單，污中單置床尾→掃凈橡膠單，搭于病人身上→取出污單置于車下→掃凈床褥，床刷套置于車下，床刷置于車上→鋪對側(cè)大單、橡膠單和中單→病人平臥→清潔被套鋪于蓋被上，打開尾端→棉胎縱向三折→取出拉成“ S”形，置于清潔被套內(nèi)→展開拉平棉胎→撤污被套→折成被筒，尾端內(nèi) 折→更換枕套，揉松整理。 ④ 病人的衣服、床單、被套每周更換 1～ 2 次，污染要及時更換。 評估： （ 1）病人的心理狀況，配合翻身的情況。 ②協(xié)助病人移向床頭法 一人協(xié)助法：放平床頭支架（根據(jù)病情）→枕頭橫立床頭→病人仰臥屈膝→護(hù)士一手臂伸入病人肩下→另一手臂托住病人臀部→病人雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面→護(hù)士助力使病人上移 9 →放回枕頭→支起床頭支架→整理 床鋪。 （ 2）操作輕穩(wěn)、節(jié)力、安全，無并發(fā)癥的發(fā)生。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人了解輪椅運(yùn)送的方法和目的，能夠主動配合操作。 （ 3）病人和家屬理解操作的目的并配合。 （ 3）病人準(zhǔn)備：了解搬運(yùn)步驟及配合方法。 ②推車時，護(hù)士 站在病人頭側(cè)，便于觀察病情。 （ 2）病人與家屬對保護(hù)具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。 寬繃帶約束（固定手腕，踝部）：用棉墊包裹手腕或踝部→寬繃帶打成雙套結(jié)→將雙套結(jié)套于手腕或踝部棉墊外→稍拉緊（以不脫出，不影響血液循環(huán)為宜）→帶子系于床緣上。 評價： （ 1）滿足使用保護(hù)具病人的身體基本需要，并保證病人安全和舒適。 ③ 需夾取的無菌物品放置合 理。 評估： 操作目的、操作環(huán)境、無菌容器的種類。 計劃： ①用物準(zhǔn)備： 無菌持物鉗、盛放 無菌包內(nèi)物品的容器或區(qū)域、無菌包（內(nèi)放無菌治療巾、敷料、器械等）、治療盤、小紙條、簽字筆。 計劃： ① 用物準(zhǔn)備：無菌持物鉗、盛放治療巾的無菌包、無菌物品、治療盤、小紙條、簽字筆。 計劃： ① 用物準(zhǔn)備：無菌溶液、啟瓶器、彎盤、盛裝無菌溶液的容器、治療盤內(nèi)盛棉簽、消毒溶液、簽字筆。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。反復(fù)刷兩次，共 2 分鐘。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛：已消毒的手刷、 10%皂液、清潔干燥小毛巾、避污紙、盛放容器 3 個（包括用過的刷子、小毛巾、避污紙）。 ② 保持衣領(lǐng)清潔，系領(lǐng)帶時衣袖未 污染臉或頸部。 （ 2） 病人衛(wèi)生習(xí)慣、自理能力、心理反應(yīng)。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→核對 床號、姓名→向病人解釋口腔護(hù)理的目的和方法→病人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)→鋪治療巾，彎盤置于口角旁→濕潤口唇→漱口→觀察口腔情況（義齒取下放于涼開水中）→彎血管鉗夾棉球（棉球濕度適合）→囑病人咬合上下齒→用壓舌板撐開頰部→分別擦洗左右牙齒外面（由里向外到門齒）→囑病人張口→依次擦洗左側(cè)上內(nèi)側(cè)面、咬合面；下內(nèi)側(cè)面、咬合面； 15 頰部→同法擦洗右側(cè)→擦洗硬腭、舌面、舌下→再次漱口→觀察口腔→處理口唇干裂、口腔潰瘍等→擦干口唇、撤治療巾→病人取舒適臥位→整理床單位、清理用物、記錄。 ⑦ 擦洗硬腭及舌面時，勿觸及咽部，以免引起惡心。 （ 2）病人的年齡、性別、生活習(xí)慣、自理能力。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①調(diào)節(jié)室溫和保暖，洗凈頭發(fā)后及時擦干，防止病人著涼。 （ 3） 使肌肉得到放松，并增加病人活動的機(jī)會。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→解釋 ，按需給予便器 → 面盆放于床邊桌上 ， 視病情放平床頭及床尾支架，松床尾蓋被 →調(diào)節(jié)水溫→ 將擦洗毛巾折疊成手套形 →擦洗臉及 頸部 →脫上衣→ 浴巾鋪于擦洗部位下面 →擦洗 上肢 →洗雙手→擦洗 胸腹 部 →病人側(cè)臥，背向護(hù)士→擦洗頸、 背 、 臀部 → 骨隆突處擦洗 后用 50％乙醇按摩 →穿上衣→協(xié)助脫褲遮蓋會陰部→擦洗 下肢 →洗 腳 →協(xié)助清洗會陰部→穿褲→整理床單位→開窗通風(fēng)→整理用物。 （ 2）操作過程安全，無意外發(fā)生，病人滿意。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)好門窗、調(diào)節(jié)室溫，使用屏風(fēng)遮擋。 （ 2）病人皮膚無發(fā)紅情況，起到預(yù)防壓瘡的作用。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、 50％乙醇。 評價： （ 1）病人清潔、舒適、安全，自我形象得到改