【正文】 清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 ③包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對別污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。 2什么是個人防護(hù)用品？ 答： 用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。 1必須洗手的五個重要時刻 二前三后： ? 接觸患者前 ? 進(jìn)行無菌操作前 ? 接觸患者后 ? 接觸患者周圍環(huán)境后 ? 接觸血液體液后 1醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)先 洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒？ 答： ① 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的一次性醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行無害化處理。 預(yù)防醫(yī)院感染的主要措施有哪些？ 答： （ 1）認(rèn)真洗手；（ 2）合理使用抗生素；（ 3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；（ 4）消毒隔離。 什么是特殊病原體的醫(yī)院感染？ 答： 指發(fā)生甲類傳染病感染或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。 全年發(fā)現(xiàn)傳染病漏報(bào)超過 5 例者，給予警告處分。 、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)于 24 小時 內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 1行動受限患者的評估和安全防范 措施？ 答：落實(shí)保護(hù)性約束要求和跌倒 /墜床風(fēng)險(xiǎn)管理要求。 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵？ 答：是指“以病人為中心”，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。 輸液反應(yīng)有哪些？ 答：輸液反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、空氣栓塞 、靜脈炎 等。 （ 5）等級評審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病 歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。 交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。 ③ 嚴(yán)格遵守并密切合作與醫(yī)護(hù)人員對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序。 ⑤ 有權(quán)決定是否在病危時實(shí)施搶救。 ③ 隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。 三、改進(jìn)住院流程 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 ① 接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。 處方上留樣簽名，不準(zhǔn)代簽名。 護(hù)理線： （ 1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”； （ 2） I、 II 類護(hù)理缺陷，科室在 3 天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月 2號前上報(bào)護(hù)理部； III 類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在 24 小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡 快上交護(hù)理部。 責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒 /墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒 /墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識。 七、臨床“危急值” 管理 常見“危急值”見 已下發(fā)文件 。 六、規(guī)范特殊藥 物管理 放射性藥品有防護(hù)裝置。 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù) 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。 （ 8） 選擇或放棄搶救措施，自動出院。 3臨床用血﹥ 1600mL 注意事項(xiàng)？ 答 ：臨床一次備血量超過 1600ml 或 24h 用血超過 1600ml 時要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血 會診 單》，經(jīng)上級醫(yī)師 、科主任審核簽 字后報(bào) 輸血科 主任 ， 醫(yī)務(wù)科 審批 。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三、四級手術(shù)由主任（副主任）醫(yī)師或科主任主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 ② 手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。 1手術(shù)安全核查由哪三方在何時進(jìn)行核查？ 答 ：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前 、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部 位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 1我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論？ 答 ：凡中級以上手術(shù)（即二級以上手術(shù)）和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會 診任務(wù)。醫(yī)務(wù)部組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)部安排的時間為準(zhǔn)。 三級醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定 ? 答 ：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 1— 2 次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管理病員每日至少查房二次 (上、下午各一次 )。 1對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有何告知義務(wù)？ 答： 對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)將其感染或者發(fā)病的事實(shí)告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應(yīng)當(dāng)告知其監(jiān)護(hù)人。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級？ 答： 一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普 通手術(shù)； 二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)進(jìn)行尸檢？ 答： 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48 小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至 7 日。 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？ 答： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級 醫(yī) 療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故： 造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。做好相應(yīng)記錄，及時匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。 ③ 限制 （ Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。 對服務(wù)對象公開： ①公開內(nèi)容 :各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序。 案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。 四、模擬案例檢查時的應(yīng)對 要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。 、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班 、堅(jiān)守崗位 。 ，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 第三章 我院文化價值觀念 一、辦院宗旨 辦百姓醫(yī)院，謀百姓健康 二、院訓(xùn) 仁愛厚德，救死扶傷 三、醫(yī)院三愛精神 愛家一樣愛醫(yī)院，愛自己一樣愛工作，愛親人一樣愛患者 四、 辦院方針 以人為本，科技興院；團(tuán)結(jié)敬業(yè)，和諧發(fā)展；抓實(shí)基礎(chǔ)，優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新；為民辦院，誠信安全。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。 三、新的關(guān)注點(diǎn)： (1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平 ；（ 2） 強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用 ；（ 3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用 ；（ 4） 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 。 醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會手冊 2020 年 9 月 目 錄 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政 策 ? ????????????????? 第二章 等級醫(yī)院評審方法 ? ????????????????? ……………… 第三章 我院文化 價值觀念 ? ????????????????? 第四章 員工如何應(yīng)對檢查 ? ????????????????? 第五章 重要應(yīng)急處理 ? ????????????????? 第六章 醫(yī)療管理 醫(yī)療法律法規(guī) ? ????????????????? 醫(yī)療質(zhì)量核心制度 ? ????????????????? 醫(yī)療安全 ? ????????????????? 第七章 各部門重要工作事項(xiàng) 醫(yī)療工作重要事項(xiàng) ? ????????????????? 護(hù)理工作重要事項(xiàng) ? ????????????????? 醫(yī)院感染與傳染病管理事項(xiàng) ? ????????????????? 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 一、 等級醫(yī)院 評審的概念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn) 行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。 四、 方法： 追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪 等多種方式。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、 準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。 五、服務(wù)理念 病人的需要就是我們的工作，患者的滿意就是我們的標(biāo)準(zhǔn) 第四 章 員工如何應(yīng)對檢查 一、如何應(yīng)對檢查者得提問： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄 表在筆記本上，同時示謝意。 、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。 會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 ②公開方式 : 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格公開：門診大廳的滾動式電腦顯示屏。 ④ 滅火或疏散 （ Extinguish or evacuate）：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離；對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生；嚴(yán)禁使用電梯。 （ 5）總務(wù)科盡快組織搶修，設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。 （ 2）大面積故障通知制氧中心：（電話： 69915 或 66838）（ 24 小時）。 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有哪些？ 醫(yī)院總值班接到通知，問清：時間、事發(fā)地點(diǎn)、人數(shù)、傷員情況 院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并指示院辦成立搶救辦公室 （院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為 副總指揮，現(xiàn)場指揮） 由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)： （院長、分管副院長） 各部門應(yīng)急響應(yīng) 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：調(diào)配人員、床位 開放急診綠色通道，各科室主任組織搶救 總務(wù)科： 物資準(zhǔn)備 設(shè)備科： 調(diào)配設(shè)備 門診各診室、 信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng) 通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科及相關(guān)科室主任、護(hù)士長 相關(guān)科主任、護(hù)士長 做好院內(nèi)人員調(diào)度、床位調(diào)配準(zhǔn)備。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 1《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取何種措施？ 答： 對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。 1《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》何時頒布與實(shí)施？ 答： 頒布日期： 2020 年 6 月 16 日；實(shí)施日期： 2020 年 6 月 16 日；頒布單位：國務(wù)院。一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅(jiān)持夜查房。 急診會診時限如何要求？ 答 ：急診會診應(yīng)在會診申請單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。 1病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ 答 ： ① 包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。 1我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時 限有何規(guī)定？ 答：病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程？ 答 ：（ 1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等