【正文】 療質(zhì)量投訴、糾紛處理：醫(yī)務(wù)科 電話： 88351235 對內(nèi)部職工公開： ①公開內(nèi)容：重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大幅度資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等物資購置情況，外出考察等情況。 ②公開方式 : 醫(yī)療服務(wù)項目及價格公開：門診大廳的滾動式電腦顯示屏。 ③公開出診信息：專家介紹欄、掛號窗口顯示屏。 六、院務(wù)公 開項目 對社會公開 : ①公開內(nèi)容：單位基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)須知。 口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生（護士），ⅹⅹ已完成”。 會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。 模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來 對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。1“三好一滿意”指 服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意 。 1牢記醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。 。 、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥ 95%。 。 。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄 表在筆記本上，同時示謝意。 、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。 二 、如何應(yīng)對評審專家的文件審查： 的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 ：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。 ，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 ，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時。 五、服務(wù)理念 病人的需要就是我們的工作，患者的滿意就是我們的標(biāo)準(zhǔn) 第四 章 員工如何應(yīng)對檢查 一、如何應(yīng)對檢查者得提問： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。評審專家的構(gòu)成：管理組 23 名，臨床、重點?？平M 34 名，藥事組 2名，護理組 2 名，檢驗、輸血 1 名，影像 1 名，院感 1 名。 十一、 追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義 （ 1）患者 ：改善病人安全、改善病人照護質(zhì)量、改善就醫(yī)流程 （ 2） 醫(yī)療機構(gòu)員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運 作模式 （ 3） 醫(yī)療機構(gòu)：降低風(fēng)險、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、有機聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) 十二、二甲醫(yī)院評審時間 2020 年 11 月前完成二級甲等醫(yī)院初評。 十、 追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別： （ 1） 新 病人 是 系統(tǒng)焦點： A、 面談焦點在系統(tǒng)及過程 ；（ 2） 質(zhì)量改進 。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、 準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。 （ 2） 追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是 “ 以病人為中心 ” ，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 八、追蹤評價方法學(xué) （ 1） 是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。 六、 系統(tǒng)追蹤 （ 1） 評估組織系統(tǒng)、而非單一部門 ；（ 2） 評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作 ；（ 3） 深入一線工作人員，了解 一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境。 四、 方法： 追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪 等多種方式。 二、 質(zhì)改 以前的重點是質(zhì)量控制， 2020 醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn) 重點關(guān)注質(zhì)量改進 。 （三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素 質(zhì)。 二、等級醫(yī)院評審的目的和意義 （一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。 醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會手冊 2020 年 9 月 目 錄 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政 策 ? ????????????????? 第二章 等級醫(yī)院評審方法 ? ????????????????? ……………… 第三章 我院文化 價值觀念 ? ????????????????? 第四章 員工如何應(yīng)對檢查 ? ????????????????? 第五章 重要應(yīng)急處理 ? ????????????????? 第六章 醫(yī)療管理 醫(yī)療法律法規(guī) ? ????????????????? 醫(yī)療質(zhì)量核心制度 ? ????????????????? 醫(yī)療安全 ? ????????????????? 第七章 各部門重要工作事項 醫(yī)療工作重要事項 ? ????????????????? 護理工作重要事項 ? ????????????????? 醫(yī)院感染與傳染病管理事項 ? ????????????????? 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 一、 等級醫(yī)院 評審的概念 醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進 行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過評 審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細(xì)化、 專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷 提高可信度和滿意度。 （二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。 第二章 等級醫(yī)院評審方法 （追蹤法） 一、 思路 看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進。 三、新的關(guān)注點： (1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平 ；（ 2） 強調(diào)科室質(zhì)量管理的作用 ；（ 3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用 ；（ 4） 持續(xù)質(zhì)量改進 。 五、 追蹤 檢查 法 的操作： （ 1） 追蹤患者、專項管理系統(tǒng) ；（ 2） 員工參與為主 ；（ 3） 以開放式的問題發(fā)問 ；（ 4） 了解制度、流程與實際操作過程 ；（ 5） 確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度 。 七、 追蹤過程 （ 1） 住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科 /多單元者 ；（ 2） 選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或 相關(guān)文件，同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。該方法可以讓評價者從患者視角 “ 看 ” 醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。 九、重點實地部門 訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口 腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、 醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中 心。 （ 2） 過去的部分功能焦點： A、 以問題及回答方式而談 ；（ 2） 質(zhì)量控制 。由 1214 位專家組成的評審工作小組進行為期 23 天的評審。 第三章 我院文化價值觀念 一、辦院宗旨 辦百姓醫(yī)院，謀百姓健康 二、院訓(xùn) 仁愛厚德，救死扶傷 三、醫(yī)院三愛精神 愛家一樣愛醫(yī)院，愛自己一樣愛工作，愛親人一樣愛患者 四、 辦院方針 以人為本，科技興院；團結(jié)敬業(yè)，和諧發(fā)展；抓實基礎(chǔ)，優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新；為民辦院，誠信安全。 ，并說你知道的。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題 。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去 查一下再回復(fù)您”。 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 ，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。 問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 。 ，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。 三 、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求 （必須掌握項目） 。 。 （含行政 總值班 、醫(yī)療總值班 ）做好應(yīng)急考核和處理問題能力 考核的準(zhǔn)備。 、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班 、堅守崗位 。 。 步洗手法。 1三基三嚴(yán)”指基本知識、基本理論、基本技能；“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。 四、模擬案例檢查時的應(yīng)對 要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。 被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。 案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。 案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。 1各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。 ②公開方式：院外網(wǎng)、門診大廳、住院部大廳。 對服務(wù)對象公開： ①公開內(nèi)容 :各種服務(wù)收費項目、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序。 常用藥品的規(guī)格和價格：門診大廳的滾動式電腦顯示屏。 ②公開方式：職代會、院周會、院內(nèi)網(wǎng)站 第 五 章 重要應(yīng)急處理 一、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理 消防安全：醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道；人人必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報警鈴位置、疏散路線及逃生出 口位置。 現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（ RACE 國際通用的滅火程序）： ① 救援 （ Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。 ③ 限制 （ Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。 二、停電應(yīng)急處理 （ 1）及時向總務(wù)科報告停電故障。 （ 3）醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。 （ 4）評估危重患 者并提供應(yīng)急措施。做好相應(yīng)記錄，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。 （ 6）根據(jù)停電情況，必要時服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。 （ 2）醫(yī)務(wù)人員加強病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。②總務(wù)科與上級主管單位聯(lián)系，爭取政府援助（灑水車、 119 等）。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。 （ 3）設(shè)備科提供足量備用氧氣并及時排除故障。 （ 2）信息科負(fù)責(zé)人進行故障判斷，并按故障不同等 級進行處理：①故障在 30 分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答；②故障在 30 分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報 吿 ，由院辦統(tǒng)一通知各相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案。 六、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖 ↓ → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 第 六 章 醫(yī)療管理 （衛(wèi)技人員必讀） 第一節(jié) 醫(yī)療法律法規(guī) 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》何時通過與施行？ 答： １９９８年６月２６日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過，自１９９９年５月１日起施行。 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？ 答： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級 醫(yī) 療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故： 造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。 院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并 指示院辦成立搶救辦公室。 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封？ 答： 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時