【正文】 四、本單位承諾所提交的材料真實、合法、有效，如有不實，愿意承擔(dān)一切責(zé)任、后果。 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附以下材料（加蓋單位公章）： 1． 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、《中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證》及復(fù)印件，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供稅務(wù)登記證副本及復(fù)印件； 2． 社會保險登記證副本、工作人員工資冊、勞動合同、社保繳費(fèi)記錄及復(fù)印件； 3． 衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等行政部門的檢查材料； 4． 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的身份證及復(fù)印件、衛(wèi)生計生行政部門依法核發(fā)的醫(yī)師、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)檢等衛(wèi)生技術(shù)人員名冊，并附資質(zhì)證書及復(fù)印件； 5． 營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、場所使用 權(quán)證明材料（租賃合同）及復(fù)印件、營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）； 6． 科室設(shè)置材料、校驗合格證明材料，大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、購進(jìn)時間等相關(guān)內(nèi)容； 7． 內(nèi)部服務(wù)、財務(wù)管理制度和崗位設(shè)置規(guī)定，上一年度賬務(wù)報表、醫(yī)療費(fèi)收支情況、業(yè)務(wù)量統(tǒng)計表及審計報告； 8． 藥品經(jīng)營品種及醫(yī)療服務(wù)項目清單； 9． 計算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單、網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖等資料； 10． 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其它材料。 建立外配處方管理制度，有審方、配方、復(fù)核程序，并有簽字，處方審核人員應(yīng)是執(zhí)業(yè)藥師； 對雙軌制處方藥實行登記備案 ； 對基本醫(yī)療保險藥品與自費(fèi)藥品進(jìn)行分類管理，做好醒目標(biāo)示，對經(jīng)營藥品明碼標(biāo)價； 建立效期管理制度，確保不出售過期藥品； 制定明確、有效的內(nèi)部管理制度，配備專門的醫(yī)保管理人員。 5 《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等材料及復(fù)印件，結(jié)合現(xiàn)場查驗。 4 經(jīng)營規(guī)范情況 零售藥店自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前 1 年內(nèi)（不足 1 年的自開辦之日起、如有處罰時限的以處罰終止時間起） 無相關(guān)部門行政處罰記錄，未發(fā)生負(fù)二級以上完全責(zé)任或主要責(zé)任的醫(yī)療事故； 同一法人主體或同一法定代表人中的相應(yīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一年內(nèi)無違規(guī)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，或兩年內(nèi)無因違規(guī)被終止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議記錄。 申請單位法人（簽章）： 申請單位（簽 章）： 年 月 日 10 附件 4 舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表 （零售藥店） 單位名稱： 地址： 序號 評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn) 分值 需提交相關(guān)證明材料及考核辦法 自評分 核查情況 1 經(jīng)營資格 登記 申請定點零售藥店須依法登記注冊，取得藥店經(jīng)營資格。建立藥品進(jìn)銷追溯管理，所有進(jìn)銷存數(shù)據(jù)輸入與原始票據(jù)一致，內(nèi)容規(guī)范真實，資料索取及時有效，同時至少保留數(shù)據(jù)可查 1 年以上，確保來源去向可追溯。 5 科室設(shè)置材料，與衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)的科目相符，按規(guī)定時間進(jìn)行校驗，并提供校驗合格證明材料；醫(yī)療設(shè)備須提供清單，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、購進(jìn)時間等相關(guān)內(nèi)容。 4 執(zhí)業(yè) 管理 執(zhí)業(yè)年限 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時間 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件， 1 年以上得滿分，不到 1 年不得分。原已納入醫(yī)保定點的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步納入?yún)f(xié)議管理，將重新核查協(xié)議管理條件，符合條件的重新簽訂定點服務(wù)協(xié)議；不符合條件的終止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。 （四）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行政管理部門批準(zhǔn)同意變更醫(yī)藥 機(jī)構(gòu)地址、服務(wù)對象、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、所有制形式以及定點 6 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合并或分立的，須重新申請醫(yī)保協(xié)議定點；變更定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、法人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、診療科目等，應(yīng)自批準(zhǔn)變更之日起 15 個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件到市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，逾期不提出變更申請的視為自動終止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因一年內(nèi)未能簽訂協(xié)議的視作自動放棄本輪定點。 評估實行回避制度，有直接利害關(guān)系者不能作為評估人員參加評估。 （一）所需材料 1．《舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請書》或《舟山市 3 基本醫(yī)療保險定點零售藥店簽約申請書》； 2．衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等部門頒發(fā)的許可和證照副本及復(fù)印件，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊對外有償服務(wù)許可證及復(fù)印件； 3．按照《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評 85 分以上的證明材料及自評評分標(biāo)準(zhǔn)表； 4．經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的 其他材料。 1 舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦理規(guī)程 （試行） 為完善基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，根據(jù)國家、省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)文件精神， 結(jié)合我市實際，制定本辦理規(guī)程。 （二）受理申請 各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年三月、九月的前 10 個工作日內(nèi)集中受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點簽約申請。同時，注重聽取參保人、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 應(yīng)探索建立長期協(xié)議與短期協(xié)議相結(jié)合的動態(tài)協(xié)議管 5 理機(jī)制，可與醫(yī)保基金使用率高、醫(yī)療質(zhì)量好、安全性高的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂長期服務(wù)協(xié)議。 （五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果作為續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。 附件： 1．《舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請書》 2．《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 3．《舟山市基本醫(yī)療保險定點零售藥店簽約申請書》 4．《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》（零售藥店） 5．《舟山市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請表》 8 附件 2 舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 單位名稱： 地址： 序號 評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn) 分值 需提交相關(guān)證明材料及考核辦法 自評分 核查情 況 1 執(zhí)業(yè)資格 登記 申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須依法登記注冊，符合衛(wèi)生計生等相關(guān)行政部門規(guī)定 執(zhí)業(yè)條件，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 5 制度 管理 遵守國家、省和市有