【正文】 第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。第十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專(zhuān)（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；（三）應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策；（五）必須主動(dòng)如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級(jí)明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；（六）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；/ 8（七）向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場(chǎng)所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識(shí)，暢通參保人咨詢投訴渠道。第十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過(guò)考察評(píng)估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。協(xié)議有效期自二00 年月日起至二00 年月日止。如甲方有特殊原因不能按時(shí)結(jié)算，也要及時(shí)向乙方通報(bào)情況，并盡快解決問(wèn)題，及時(shí)結(jié)算。甲方采取多種方式相結(jié)合對(duì)乙方為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，利用電腦信息系統(tǒng)提供的材料進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，提高管理效率，檢查方式有：常規(guī)檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、普查、抽查、實(shí)地檢查、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等，甲方可以會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)等對(duì)乙方進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查。第十七條 乙方為參保人門(mén)診診治時(shí)，開(kāi)處方應(yīng)控制藥量，對(duì)住院參保人出院帶藥品種和藥量也要嚴(yán)格控制，嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號(hào)）的相關(guān)規(guī)定。第十二條乙方能為參保人提供并記帳的診療項(xiàng)目為：在簽定本協(xié)議之前已經(jīng)開(kāi)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的項(xiàng)目，經(jīng)向甲方申請(qǐng)并同意準(zhǔn)入的診療項(xiàng)目。因乙方電腦系統(tǒng)不完善或操作原因造成費(fèi)用錄入等方面的問(wèn)題，甲方不支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，全心全意為參保居民服務(wù)。第三條雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)、違法行為。第二十八條 本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施。第四章 監(jiān)督和考核第二十一條 市醫(yī)保處對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期和不定期的檢查制度，對(duì)門(mén)診處方、住院病歷實(shí)行按比例抽查。由市醫(yī)保處和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、協(xié)議的解除、暫停或終止條件等內(nèi)容的協(xié)議。等有關(guān)法律法規(guī)和政策；（五）依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；（六）建立完善的內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度；（七）醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄藥品備藥率和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展率達(dá)到規(guī)定要求；（八）具備獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護(hù)和操作人員。第十九條 本辦法自2008年8月15日起施行。第十五條 因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定被暫停定點(diǎn)資格的定點(diǎn)零售藥店，如需恢復(fù)定點(diǎn)資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個(gè)工作日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)資格申請(qǐng)書(shū)、違規(guī)整改情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。定點(diǎn)零售藥店因各種原因不能完成處方調(diào)劑的，應(yīng)告知參保人并負(fù)責(zé)聯(lián)系其他定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)劑；（十）向參保人宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，在銷(xiāo)售藥品服務(wù)場(chǎng)所顯要位置設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)政策及服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的宣傳欄；張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的售藥指引標(biāo)識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)投訴、舉報(bào)和咨詢電話號(hào)碼；（十一）配合市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人銷(xiāo)售藥品及其費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，做好參保人購(gòu)藥費(fèi)用的自審工作，如實(shí)填報(bào)有關(guān)結(jié)算報(bào)表，必要時(shí)應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求提供審核購(gòu)藥費(fèi)用所需的全部材料及收費(fèi)賬目清單；拒不提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付所涉及的購(gòu)藥費(fèi)用。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在簽約工作完成后的一個(gè)月內(nèi)將新增定點(diǎn)零售藥店的名單通過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站或其他媒體向社會(huì)公布。本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店是經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供處方外配和部分非處方購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店。第二十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》執(zhí)行。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定被暫停定點(diǎn)資格的，如需恢復(fù)定點(diǎn)資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個(gè)工作日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)資格申請(qǐng)書(shū)、違規(guī)整改情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。第十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括以下主要條款：（一）服務(wù)項(xiàng)目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容；（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)；（四）違約責(zé)任；（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；（六）雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容。本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除提交上述資料外，還需提交《社會(huì)保險(xiǎn)基金征收核定單》（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）。第四條 醫(yī)院、門(mén)診部、社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或其注冊(cè)登記地址以外的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。企業(yè)事業(yè)單位對(duì)內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！渡钲谑卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書(shū)》由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。第十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責(zé)：（一）建立本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室；500張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療保險(xiǎn)管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備兩人；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少配備一人；（二）明確本院醫(yī)療保險(xiǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，定期對(duì)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規(guī)章制度的情況進(jìn)行自查與考核，并按季度將檢查情況報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)識(shí)及醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)填寫(xiě)欄的門(mén)診處方、住院費(fèi)用結(jié)賬單、大型設(shè)備檢查治療申請(qǐng)單等；（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，參保人的處方、檢查、治療、費(fèi)用單據(jù)單獨(dú)妥善保存兩年以上；（五）按要求及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息；（六）實(shí)行門(mén)診和住院費(fèi)用清單制；（七）建立目錄外醫(yī)療費(fèi)用告知制度，在為參保人提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費(fèi)；（八）嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，在參保人掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)社會(huì)保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會(huì)保障卡相符合；（九）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目目錄為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；（十）新開(kāi)展的診療項(xiàng)目按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項(xiàng)目未經(jīng)申請(qǐng)準(zhǔn)入的，其費(fèi)用不得記入醫(yī)療保險(xiǎn)賬內(nèi)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用不予支付，已經(jīng)支付的費(fèi)用予以追回；（十一）嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項(xiàng)條款。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自收到以上材料之日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實(shí)，整改工作措施有效的，自確認(rèn)整改有效之日起20個(gè)工作日內(nèi)恢復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第二十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策良好、信用好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)，具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定管理辦法》執(zhí)行。第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的數(shù)量、分布情況以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)容量等，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行總量控制。第八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在顯要位置懸掛“深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)牌，并妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀時(shí)應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)告。第十一條 定點(diǎn)零售藥店資格及服務(wù)協(xié)議的有效期不超過(guò)兩年。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自收到以上材料之日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實(shí)、整改工作措施有效的，自確認(rèn)整改有效之日起20個(gè)工作日內(nèi)恢復(fù)定點(diǎn)零售藥店資格?！渡钲谑谐擎?zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕81號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起廢止。第七條 符合規(guī)定并愿意承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市人力社保局提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《義烏市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》并提供以下材料：衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)予成立的批復(fù)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；市社會(huì)保險(xiǎn)管理處出具的依法參保繳費(fèi)證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書(shū)面材料（包括人員編制、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色以及上門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日