【正文】 從表 323也可以得出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 21 參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿與藥品價(jià)格的 變化顯著相關(guān)，只有穩(wěn)定并逐漸降低藥品價(jià)格，才能提高農(nóng)民的參合意愿，從而長(zhǎng)期參合 。 研究過(guò)程中課題組還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院也出現(xiàn)了逆選擇狀況，對(duì)參保人員進(jìn)行名額限制，而對(duì)未參保就醫(yī)者不加限制，這實(shí)質(zhì)上剝奪了參保人員的就醫(yī)權(quán)利，亦成為新農(nóng)合及其它醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行中的副作用，既阻礙了政策的順利實(shí)施，降低了農(nóng)民對(duì)政策的信賴，亦從根本上損害了本處于社會(huì)弱勢(shì)地位的農(nóng)民就醫(yī)群體的利益。 首先討論農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍。另外，本研究未涉及取得相對(duì)更權(quán)威的當(dāng)?shù)卣y(tǒng)計(jì)信息，完全采用本課題組的調(diào)研結(jié)果可能欠缺全面性。 本研究試圖通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查，分析農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的 繳費(fèi) 意愿與人口學(xué)特征—— 性別、年齡等 —— 以及其他個(gè)人或家庭狀況的相關(guān)性，進(jìn)而為新型農(nóng)村合作醫(yī)療整個(gè)制度的擴(kuò)面和效率提高尋找可行的辦法和突破瓶頸的關(guān)鍵所在，這從本隊(duì)組員的知識(shí)結(jié)構(gòu)及研究經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)上出發(fā)，并不能取得十分可靠的建構(gòu)過(guò)程，而更多地僅能停留在 較粗略的水平。同時(shí)根據(jù)以往國(guó)內(nèi)學(xué)者較為集中的研究角度 —— 對(duì)新農(nóng)合制度的滿意度，本文選取的 調(diào)節(jié) 變量便是參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度。因此，假設(shè) 2b、 2c沒有得到驗(yàn)證。 但是由于農(nóng)村生活中很大比例的男性相對(duì)頻繁地外出務(wù)工，而且這一比例是相當(dāng)可觀的 ， 使得患病就醫(yī)地和繳費(fèi)地常常是不同的， 轉(zhuǎn)移接續(xù)上屢受阻礙， 削弱了新農(nóng)合對(duì)他們的實(shí)際保障功能，他們是由于保障家庭其他成員的需要而參合，但是繳費(fèi)意愿不強(qiáng)，且受新農(nóng)合制度的整體滿意度影響不大。 同時(shí)，其它與繳費(fèi)意愿具有較高相關(guān)性的變量只具備相關(guān)關(guān)系，不具備線性關(guān)系，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 17 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化、繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)、對(duì)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、 報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度 和對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度 。定期的培訓(xùn)及宣傳也都給衛(wèi)生局帶來(lái)很大的壓力。然而，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，具有很大的局限性。 首先，對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)施，使農(nóng)民看得起病，解決了看病難，看病貴的問題，也減輕了得大病的農(nóng)民家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 同時(shí)，與對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度有較強(qiáng)相關(guān)性的變量為年齡、職業(yè)、家庭規(guī)模、家庭醫(yī)療支出和對(duì)政策落實(shí)的滿意度。為此，本文做出以下假設(shè)： 假設(shè) 1： 個(gè)人層面 變量 （ a、 性別 b、 年齡 c、 文化程度 d、 職業(yè) ） 與繳費(fèi)意愿的相關(guān)性受參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合 制度 整體滿意度的調(diào)節(jié)。 3. 探索性線性分析 第二步的相關(guān)分析中，與繳費(fèi)意愿相關(guān)性較強(qiáng)或很強(qiáng)的變量有對(duì)新農(nóng)合效果的知覺程度，包括參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥品價(jià)格的變化；新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性，包括繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)；對(duì)新農(nóng)合的滿意狀況，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會(huì)成員）的滿意度和對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度。因此，繳費(fèi)意愿與新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性相關(guān)性程度不一致，分析時(shí)應(yīng)具體根據(jù)每一變量的相關(guān)性進(jìn)行。 X12（家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)） X2（醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量變化） X4（藥品價(jià)格變化） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) * .011 ** .008 .308** .003 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。繳費(fèi)意愿（ x10）與 4 個(gè)變量的相關(guān)性都很弱，而一致性程度相同。根據(jù) 第一 部分“對(duì)參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿和滿意度的描述性統(tǒng)計(jì)分析” 的結(jié)果，可 以初步推測(cè)，參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿與諸多因素相關(guān)，年齡、性別、文化程度、職業(yè)、收入結(jié)構(gòu)、家庭規(guī)模、醫(yī)療支出、 對(duì)新農(nóng)合制度 的滿意度、衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的便利等都可能對(duì)參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿產(chǎn)生影響。分析結(jié)果如下表 313。在訪談商水縣魏集鄉(xiāng)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)時(shí)了解到，當(dāng)前河南省推行的新農(nóng)合政策中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷起付線是 500 元，但住院才能報(bào)銷費(fèi)用。 X10（繳費(fèi)意愿額） 頻數(shù) 比例 有效百分比 累計(jì)百分比 實(shí)際值 10 8 20 21 30 23 40 4 50 21 60 5 70 2 100 2 200 5 合計(jì) 91 表 312 而在問及 “在目前的報(bào)銷比例下，您每年愿意交的參合費(fèi)用最高是多少元？”這個(gè)問題時(shí)，有 8 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 10 元，占總數(shù)的 %，有 21 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 20 元，有 23 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 30 元，有 4 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 40 元，有 21 位農(nóng)民愿意繳納 50 元，愿意繳納 50元以上的參合農(nóng)民有 14 位， 隨著繳費(fèi)水平的逐漸提高，農(nóng)民的支付意愿也越來(lái)越小。 最后，項(xiàng)目組通過(guò)兩方面對(duì)多方所得信息進(jìn)行了處理，包括定性分析和定量分析兩部分，定性分析主要基于訪談結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)和延伸，定量分析則基于通過(guò)結(jié)構(gòu)式問卷搜集獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)工具 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，以 求得對(duì)應(yīng)本研究 目標(biāo)的研究結(jié)果。在三個(gè)縣里面，我們隨機(jī)抽取一部分村子，對(duì)隨機(jī)選取農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，并在該村定點(diǎn)衛(wèi)生所以及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院進(jìn)行訪談。 2020 年，周口市出臺(tái)四項(xiàng)措施強(qiáng)化新農(nóng)合監(jiān)管工作，一是打造一支高素質(zhì)的監(jiān)督管理隊(duì)伍，二是健全一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，三是完善一套基金安全運(yùn)行的慣例辦法，四是鑄造一個(gè)公平的監(jiān)督機(jī)制。三是農(nóng)民參合 比例 在提高。 由此，本研究將基于以下幾個(gè)方面，展開對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的探究： （ 1）通過(guò)訪談，了解新農(nóng)合在實(shí)施過(guò)程中，在衛(wèi)生部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及農(nóng)民三個(gè)層面所出現(xiàn)的問題，試圖從制度層面給出一些建議； （ 2）從新農(nóng)合的主體 —— 農(nóng)民的角度出發(fā)，獲得參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿及滿意度的影響因素，發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)民參合的因素，從而得出提高新農(nóng)合效率，滿足參合農(nóng)民需求的方法和手段； （ 3）從參合農(nóng)民、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的需求的角度出發(fā)，對(duì)政府部門提出正確的角色定位，并加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合的系統(tǒng)性支持。試辦醫(yī)療保障項(xiàng)目的保障水平、費(fèi)率確定等缺乏科學(xué)依據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償程度總體偏低。 印度是亞洲的另一個(gè)人口大國(guó)和農(nóng)業(yè)大國(guó)，有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)印度農(nóng)村健康保險(xiǎn)的研究對(duì)我國(guó)有重要借鑒意義。 林義教授主編的《農(nóng)村社會(huì)保障的國(guó)際比較及啟示研究》，是目前國(guó)內(nèi)唯一的一本專門研究國(guó)外農(nóng)村社會(huì)保障制度的專著。 2毛正中、蔣家林 :《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特征及面臨的挑戰(zhàn)》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》 2020 年第 1 期，第 1415頁(yè)。洪茵茵在《建立農(nóng)村社會(huì)保障制度的構(gòu)想》一 文中提到，在合作醫(yī)療的報(bào)銷比例上，應(yīng)由各合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出情況，按“以收定支、略有節(jié)余”的原則自主確定，一般應(yīng)控制在40%到 75%的范圍。有學(xué)者認(rèn)為，政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效介入和積極支持，是發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度的關(guān)鍵。通過(guò)訪談法和問卷調(diào)查法，了解了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀，得到了繳費(fèi)意愿和農(nóng)民對(duì)相關(guān)制度措施的滿意度數(shù)據(jù)，進(jìn)而得到關(guān)于繳費(fèi)意愿的多元線性模型，揭示了繳費(fèi)意愿的影響因素，提出對(duì)制度改進(jìn)的建議。時(shí)至今日，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過(guò)迅速發(fā)展，參合率大大提高，參合農(nóng)民的就診率和住院率均有明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種制度和機(jī)制的創(chuàng)新，在籌資渠道上更為廣泛，在管理上更為科學(xué)，在組織上更為嚴(yán)密，它在一定程度上克服了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷，具有更強(qiáng)的生命力。張宜民提出，搞好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)是實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。龍桂珍、駱友科等人也認(rèn)為，為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由農(nóng)民“自愿參加”走向“強(qiáng)制參加”。 國(guó)外只有泰國(guó)農(nóng)村實(shí)行的是合作醫(yī)療， Gumber 研究了泰國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r和問題 。 （ 1）對(duì)合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展必要性的研究多、局部地區(qū)經(jīng)驗(yàn)與問題的單項(xiàng)研究多，對(duì)新農(nóng)合所涉及的問題進(jìn)行綜合研究、系統(tǒng)研究的少。這也是導(dǎo)致合作醫(yī)療的公平性和效率低，影響到發(fā)展的可持續(xù)性的重要問題。2020 年試點(diǎn)縣參合農(nóng)民每人每年繳納 10 元，個(gè)人最高補(bǔ)助封頂線 為 5000 元； 2020 年、 2020年參合農(nóng)民每人每年繳 10 元，個(gè)人最高補(bǔ)助封頂線為 10000 元， 2020 年、 2020 年補(bǔ)助封頂線為 3 萬(wàn)元； 2020 年每人繳納 30 元，補(bǔ)助封頂線達(dá)到 6 萬(wàn)元。 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元。并在實(shí)證分析的基礎(chǔ)之上，找出影響參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿的影響因素及其相關(guān)關(guān)系，以進(jìn)一步分析，采用何種政策方針，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更加完善，真正有效地解決農(nóng)民的“看病難、看病貴”的問題。個(gè)別農(nóng)戶因家庭或個(gè)人原因，對(duì)新農(nóng)合有較深認(rèn)識(shí)的，對(duì)他們進(jìn)行了額外的訪談，以期找到新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中所出現(xiàn)的讓老百姓困惑的問題。 2. 參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿的描述性統(tǒng)計(jì)分析 從調(diào)查情況來(lái)看， 當(dāng)前參合農(nóng)民的繳費(fèi)水平和繳費(fèi)意愿存在以下兩個(gè)顯著特征。參合農(nóng)民對(duì)現(xiàn)行繳費(fèi)水平的認(rèn)識(shí)如圖 311 所示。從表 313 可以看出，調(diào)查 樣本的參合覆蓋率達(dá)到 %，已經(jīng)達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)。近六成對(duì)“本地政府政策落實(shí)”評(píng)價(jià)是滿意或非常滿意。 Ⅰ . 繳費(fèi)意愿與個(gè)人層面因素的相關(guān)性分析，即探 索參合農(nóng)民的性別、年齡、文化程度和職業(yè)與繳費(fèi)意愿的相關(guān)性、一致性。繳費(fèi)意愿（ x10）與 6 個(gè)變量的相關(guān)性都很弱，而一致性程度相同。 X9（費(fèi)用承受能力） X13（繳費(fèi)方式方便性） X15（報(bào)銷地點(diǎn) 的設(shè)置 ） X16（報(bào)銷流程） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) .134 .220 * .026 ** .006 ** .003 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。因此，繳費(fèi)意愿與對(duì)新農(nóng)合的滿意狀況的相關(guān)性程度較強(qiáng)。家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)越大，繳費(fèi)意愿越低； 藥品價(jià)格越高， 得分越低，參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿越低； 對(duì)政府代理人員的滿意度越高， 得分越低， 繳費(fèi)意愿越高，反之亦成立。本文基于如下一些前提假設(shè)：（ 1）在繳費(fèi)意愿和對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度存在很強(qiáng)相關(guān)性下，若滿足對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度與其它變量有較強(qiáng)相關(guān)性，則推出繳費(fèi)意愿與其它變量存在較強(qiáng)相關(guān)性，即對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度作為調(diào)節(jié) 變量調(diào)節(jié)繳費(fèi)意愿與其它變量的相關(guān)性。在訪談的過(guò)程中，得以更加深入地了解 新農(nóng)合的政策和實(shí)施狀況。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給 予很大的補(bǔ)貼，建立病房和門診部，優(yōu)化了農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境。新農(nóng)合政策的實(shí)施給衛(wèi)生局帶來(lái)了更多的工作和壓力，如對(duì)新農(nóng)合資金的籌措、大病報(bào)銷、新農(nóng)合政策的宣傳、鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，都是由衛(wèi)生局牽頭來(lái)做?；诘贸龅某醪浇Y(jié)果，對(duì)與繳費(fèi)意愿相關(guān)性較強(qiáng)或很強(qiáng)的變量，進(jìn)一步做線性回歸分析；對(duì)與 繳費(fèi)意愿相關(guān)性很弱的變量，提出研究假設(shè)，進(jìn)一步探索 調(diào)節(jié) 變量的影響并做實(shí)證分析。因此假設(shè) 1b、假設(shè) 1d、假設(shè) 2a、假設(shè) 2e、假設(shè) 4得到驗(yàn)證，而其它假設(shè)則沒有得到驗(yàn)證。 對(duì)于假設(shè) 2b、 2c： 收入結(jié)構(gòu)的多樣化反映出農(nóng)民職業(yè)分布的多元化。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，惠農(nóng)政策的連續(xù)出臺(tái)，農(nóng)民收入水平不斷提高， 農(nóng)民繳費(fèi)意愿是在提高的。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為我國(guó)特有的醫(yī)療保障模式，其研究也多局限于國(guó)內(nèi)學(xué)界，不能充分吸收國(guó)外的課題研究經(jīng)驗(yàn)及結(jié)果，這可能對(duì)本研究的定向及操作有一定的桎梏。而 在實(shí) 際抽樣過(guò)程中，研究所涉及的周口市各縣級(jí)行政單位所分布的樣本量缺少相關(guān)資料支持，研究重 點(diǎn)選取了周口市縣級(jí)行政單位中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較 高的項(xiàng)城市 （縣級(jí)市） 、相對(duì)欠發(fā)達(dá)的 商水縣以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平介于其間的鄲城縣 ，作為本研究的一級(jí)抽樣結(jié)果，而這個(gè)階段的抽樣本具有更大的主觀性，主要根據(jù)人的主觀意識(shí)上經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與政府政策的執(zhí)行情況所具有的聯(lián)系而確定，這可能在客觀上不具有 較 強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 19 說(shuō)服力。由于我國(guó)政府機(jī)構(gòu)設(shè)置層級(jí)較復(fù)雜 的事實(shí)狀況，農(nóng)民一般較難獲知政策的原始意義等相關(guān)內(nèi)容，遂本研究無(wú)法從農(nóng)民處獲得層面較高的戰(zhàn)略性意義見解以及政府的政策規(guī)劃，這部分資料只能從政府中便利抽得的訪談對(duì)象處獲得，便利抽取的訪談對(duì)象再聯(lián)系到對(duì)本研究更具關(guān)鍵作用的相關(guān)人員，從訪談對(duì)象的角度上看，其提供信息的過(guò)程會(huì)面臨走漏機(jī)密等危險(xiǎn)，也可能涉及其個(gè)人利益，遂其提供的信息 多傾向客套和片面，更有甚者不具有客觀操作性，如本研究中對(duì)鄲城縣 醫(yī)院院長(zhǎng)的訪談中，對(duì)方表示將充分利用醫(yī)院經(jīng)營(yíng)藥品的效益提供全民免費(fèi)體檢等公益服務(wù)，這雖從理念上值得大力提倡，但也易導(dǎo)致黑箱操作 ，對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督也就提出了訴求，進(jìn)而牽涉更多利益方，將問題的復(fù)雜程度提高到本研究所觸及的邊緣之外。由此看來(lái)，轉(zhuǎn)移接續(xù)的操作困難成為統(tǒng)籌政策制定和實(shí)施的巨大桎梏，至今尚無(wú)法解決，亟需我國(guó)國(guó)民收入和政府管控有效性大幅提高的有力支撐?？梢钥紤]通過(guò)合作醫(yī)療統(tǒng)籌賬戶的多樣化提供多種類型的參合醫(yī)療服務(wù)，在堅(jiān)定不移的推行大病統(tǒng)籌賬戶的基礎(chǔ)上，根據(jù)參合農(nóng)民的不同需求和結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r設(shè)置家庭統(tǒng)籌賬戶、門