【正文】 從表 323也可以得出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 21 參合農(nóng)民的繳費意愿與藥品價格的 變化顯著相關(guān)，只有穩(wěn)定并逐漸降低藥品價格，才能提高農(nóng)民的參合意愿，從而長期參合 。 研究過程中課題組還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院也出現(xiàn)了逆選擇狀況，對參保人員進(jìn)行名額限制，而對未參保就醫(yī)者不加限制，這實質(zhì)上剝奪了參保人員的就醫(yī)權(quán)利，亦成為新農(nóng)合及其它醫(yī)療保險制度推行中的副作用，既阻礙了政策的順利實施，降低了農(nóng)民對政策的信賴，亦從根本上損害了本處于社會弱勢地位的農(nóng)民就醫(yī)群體的利益。 首先討論農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍。另外，本研究未涉及取得相對更權(quán)威的當(dāng)?shù)卣y(tǒng)計信息，完全采用本課題組的調(diào)研結(jié)果可能欠缺全面性。 本研究試圖通過現(xiàn)狀調(diào)查，分析農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的 繳費 意愿與人口學(xué)特征—— 性別、年齡等 —— 以及其他個人或家庭狀況的相關(guān)性，進(jìn)而為新型農(nóng)村合作醫(yī)療整個制度的擴(kuò)面和效率提高尋找可行的辦法和突破瓶頸的關(guān)鍵所在，這從本隊組員的知識結(jié)構(gòu)及研究經(jīng)驗、社會經(jīng)驗上出發(fā)，并不能取得十分可靠的建構(gòu)過程，而更多地僅能停留在 較粗略的水平。同時根據(jù)以往國內(nèi)學(xué)者較為集中的研究角度 —— 對新農(nóng)合制度的滿意度，本文選取的 調(diào)節(jié) 變量便是參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的整體滿意度。因此，假設(shè) 2b、 2c沒有得到驗證。 但是由于農(nóng)村生活中很大比例的男性相對頻繁地外出務(wù)工，而且這一比例是相當(dāng)可觀的 ， 使得患病就醫(yī)地和繳費地常常是不同的， 轉(zhuǎn)移接續(xù)上屢受阻礙， 削弱了新農(nóng)合對他們的實際保障功能，他們是由于保障家庭其他成員的需要而參合，但是繳費意愿不強，且受新農(nóng)合制度的整體滿意度影響不大。 同時，其它與繳費意愿具有較高相關(guān)性的變量只具備相關(guān)關(guān)系，不具備線性關(guān)系，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 17 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化、繳費方式的方便性、報銷地點的設(shè)置和報銷流程的設(shè)計、對醫(yī) 療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、 報銷地點工作人員的滿意度 和對新農(nóng)合制度的整體滿意度 。定期的培訓(xùn)及宣傳也都給衛(wèi)生局帶來很大的壓力。然而，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，具有很大的局限性。 首先，對于農(nóng)民來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實施，使農(nóng)民看得起病，解決了看病難，看病貴的問題，也減輕了得大病的農(nóng)民家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 同時，與對新農(nóng)合制度的整體滿意度有較強相關(guān)性的變量為年齡、職業(yè)、家庭規(guī)模、家庭醫(yī)療支出和對政策落實的滿意度。為此，本文做出以下假設(shè)： 假設(shè) 1： 個人層面 變量 （ a、 性別 b、 年齡 c、 文化程度 d、 職業(yè) ） 與繳費意愿的相關(guān)性受參合農(nóng)民對新農(nóng)合 制度 整體滿意度的調(diào)節(jié)。 3. 探索性線性分析 第二步的相關(guān)分析中，與繳費意愿相關(guān)性較強或很強的變量有對新農(nóng)合效果的知覺程度，包括參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥品價格的變化；新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性，包括繳費方式的方便性、報銷地點的設(shè)置和報銷流程的設(shè)計；對新農(nóng)合的滿意狀況，包括對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報銷地點工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會成員）的滿意度和對新農(nóng)合制度的整體滿意度。因此，繳費意愿與新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性相關(guān)性程度不一致，分析時應(yīng)具體根據(jù)每一變量的相關(guān)性進(jìn)行。 X12（家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)） X2（醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量變化） X4（藥品價格變化） X10（繳費意愿） Sig. (2tailed) * .011 ** .008 .308** .003 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。繳費意愿（ x10）與 4 個變量的相關(guān)性都很弱，而一致性程度相同。根據(jù) 第一 部分“對參合農(nóng)民繳費意愿和滿意度的描述性統(tǒng)計分析” 的結(jié)果，可 以初步推測，參合農(nóng)民繳費意愿與諸多因素相關(guān)，年齡、性別、文化程度、職業(yè)、收入結(jié)構(gòu)、家庭規(guī)模、醫(yī)療支出、 對新農(nóng)合制度 的滿意度、衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的便利等都可能對參合農(nóng)民的繳費意愿產(chǎn)生影響。分析結(jié)果如下表 313。在訪談商水縣魏集鄉(xiāng)衛(wèi)生院副院長時了解到，當(dāng)前河南省推行的新農(nóng)合政策中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷起付線是 500 元，但住院才能報銷費用。 X10（繳費意愿額） 頻數(shù) 比例 有效百分比 累計百分比 實際值 10 8 20 21 30 23 40 4 50 21 60 5 70 2 100 2 200 5 合計 91 表 312 而在問及 “在目前的報銷比例下，您每年愿意交的參合費用最高是多少元？”這個問題時，有 8 位農(nóng)民愿意繳費 10 元，占總數(shù)的 %，有 21 位農(nóng)民愿意繳費 20 元，有 23 位農(nóng)民愿意繳費 30 元，有 4 位農(nóng)民愿意繳費 40 元，有 21 位農(nóng)民愿意繳納 50 元，愿意繳納 50元以上的參合農(nóng)民有 14 位， 隨著繳費水平的逐漸提高，農(nóng)民的支付意愿也越來越小。 最后，項目組通過兩方面對多方所得信息進(jìn)行了處理，包括定性分析和定量分析兩部分，定性分析主要基于訪談結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)和延伸，定量分析則基于通過結(jié)構(gòu)式問卷搜集獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，運用統(tǒng)計工具 對數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，以 求得對應(yīng)本研究 目標(biāo)的研究結(jié)果。在三個縣里面，我們隨機(jī)抽取一部分村子，對隨機(jī)選取農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，并在該村定點衛(wèi)生所以及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點服務(wù)醫(yī)院進(jìn)行訪談。 2020 年，周口市出臺四項措施強化新農(nóng)合監(jiān)管工作，一是打造一支高素質(zhì)的監(jiān)督管理隊伍，二是健全一個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管長效機(jī)制，三是完善一套基金安全運行的慣例辦法，四是鑄造一個公平的監(jiān)督機(jī)制。三是農(nóng)民參合 比例 在提高。 由此，本研究將基于以下幾個方面，展開對新農(nóng)村合作醫(yī)療的探究： （ 1）通過訪談，了解新農(nóng)合在實施過程中，在衛(wèi)生部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及農(nóng)民三個層面所出現(xiàn)的問題，試圖從制度層面給出一些建議； （ 2）從新農(nóng)合的主體 —— 農(nóng)民的角度出發(fā)，獲得參合農(nóng)民繳費意愿及滿意度的影響因素，發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)民參合的因素，從而得出提高新農(nóng)合效率，滿足參合農(nóng)民需求的方法和手段； （ 3）從參合農(nóng)民、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的需求的角度出發(fā)，對政府部門提出正確的角色定位，并加強對新農(nóng)合的系統(tǒng)性支持。試辦醫(yī)療保障項目的保障水平、費率確定等缺乏科學(xué)依據(jù)，醫(yī)療費用補償程度總體偏低。 印度是亞洲的另一個人口大國和農(nóng)業(yè)大國，有關(guān)文獻(xiàn)對印度農(nóng)村健康保險的研究對我國有重要借鑒意義。 林義教授主編的《農(nóng)村社會保障的國際比較及啟示研究》，是目前國內(nèi)唯一的一本專門研究國外農(nóng)村社會保障制度的專著。 2毛正中、蔣家林 :《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特征及面臨的挑戰(zhàn)》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》 2020 年第 1 期，第 1415頁。洪茵茵在《建立農(nóng)村社會保障制度的構(gòu)想》一 文中提到，在合作醫(yī)療的報銷比例上，應(yīng)由各合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費用實際支出情況，按“以收定支、略有節(jié)余”的原則自主確定，一般應(yīng)控制在40%到 75%的范圍。有學(xué)者認(rèn)為，政府對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效介入和積極支持，是發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度的關(guān)鍵。通過訪談法和問卷調(diào)查法，了解了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀，得到了繳費意愿和農(nóng)民對相關(guān)制度措施的滿意度數(shù)據(jù)，進(jìn)而得到關(guān)于繳費意愿的多元線性模型，揭示了繳費意愿的影響因素，提出對制度改進(jìn)的建議。時至今日，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過迅速發(fā)展，參合率大大提高，參合農(nóng)民的就診率和住院率均有明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種制度和機(jī)制的創(chuàng)新，在籌資渠道上更為廣泛，在管理上更為科學(xué)，在組織上更為嚴(yán)密，它在一定程度上克服了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷，具有更強的生命力。張宜民提出，搞好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，健全農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。龍桂珍、駱友科等人也認(rèn)為，為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由農(nóng)民“自愿參加”走向“強制參加”。 國外只有泰國農(nóng)村實行的是合作醫(yī)療， Gumber 研究了泰國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r和問題 。 （ 1）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展必要性的研究多、局部地區(qū)經(jīng)驗與問題的單項研究多，對新農(nóng)合所涉及的問題進(jìn)行綜合研究、系統(tǒng)研究的少。這也是導(dǎo)致合作醫(yī)療的公平性和效率低，影響到發(fā)展的可持續(xù)性的重要問題。2020 年試點縣參合農(nóng)民每人每年繳納 10 元，個人最高補助封頂線 為 5000 元； 2020 年、 2020年參合農(nóng)民每人每年繳 10 元，個人最高補助封頂線為 10000 元， 2020 年、 2020 年補助封頂線為 3 萬元； 2020 年每人繳納 30 元，補助封頂線達(dá)到 6 萬元。 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元。并在實證分析的基礎(chǔ)之上，找出影響參合農(nóng)民繳費意愿的影響因素及其相關(guān)關(guān)系，以進(jìn)一步分析，采用何種政策方針，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更加完善，真正有效地解決農(nóng)民的“看病難、看病貴”的問題。個別農(nóng)戶因家庭或個人原因，對新農(nóng)合有較深認(rèn)識的，對他們進(jìn)行了額外的訪談，以期找到新農(nóng)合實施過程中所出現(xiàn)的讓老百姓困惑的問題。 2. 參合農(nóng)民繳費意愿的描述性統(tǒng)計分析 從調(diào)查情況來看， 當(dāng)前參合農(nóng)民的繳費水平和繳費意愿存在以下兩個顯著特征。參合農(nóng)民對現(xiàn)行繳費水平的認(rèn)識如圖 311 所示。從表 313 可以看出，調(diào)查 樣本的參合覆蓋率達(dá)到 %，已經(jīng)達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)。近六成對“本地政府政策落實”評價是滿意或非常滿意。 Ⅰ . 繳費意愿與個人層面因素的相關(guān)性分析，即探 索參合農(nóng)民的性別、年齡、文化程度和職業(yè)與繳費意愿的相關(guān)性、一致性。繳費意愿（ x10）與 6 個變量的相關(guān)性都很弱，而一致性程度相同。 X9（費用承受能力） X13（繳費方式方便性） X15（報銷地點 的設(shè)置 ） X16（報銷流程） X10（繳費意愿） Sig. (2tailed) .134 .220 * .026 ** .006 ** .003 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。因此，繳費意愿與對新農(nóng)合的滿意狀況的相關(guān)性程度較強。家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)越大，繳費意愿越低； 藥品價格越高， 得分越低，參合農(nóng)民的繳費意愿越低； 對政府代理人員的滿意度越高， 得分越低， 繳費意愿越高，反之亦成立。本文基于如下一些前提假設(shè)：（ 1）在繳費意愿和對新農(nóng)合制度的整體滿意度存在很強相關(guān)性下，若滿足對新農(nóng)合制度的整體滿意度與其它變量有較強相關(guān)性，則推出繳費意愿與其它變量存在較強相關(guān)性，即對新農(nóng)合制度的整體滿意度作為調(diào)節(jié) 變量調(diào)節(jié)繳費意愿與其它變量的相關(guān)性。在訪談的過程中，得以更加深入地了解 新農(nóng)合的政策和實施狀況。政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)給 予很大的補貼，建立病房和門診部，優(yōu)化了農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境。新農(nóng)合政策的實施給衛(wèi)生局帶來了更多的工作和壓力，如對新農(nóng)合資金的籌措、大病報銷、新農(nóng)合政策的宣傳、鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，都是由衛(wèi)生局牽頭來做。基于得出的初步結(jié)果，對與繳費意愿相關(guān)性較強或很強的變量，進(jìn)一步做線性回歸分析；對與 繳費意愿相關(guān)性很弱的變量，提出研究假設(shè)，進(jìn)一步探索 調(diào)節(jié) 變量的影響并做實證分析。因此假設(shè) 1b、假設(shè) 1d、假設(shè) 2a、假設(shè) 2e、假設(shè) 4得到驗證，而其它假設(shè)則沒有得到驗證。 對于假設(shè) 2b、 2c： 收入結(jié)構(gòu)的多樣化反映出農(nóng)民職業(yè)分布的多元化。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速增長，惠農(nóng)政策的連續(xù)出臺，農(nóng)民收入水平不斷提高， 農(nóng)民繳費意愿是在提高的。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為我國特有的醫(yī)療保障模式，其研究也多局限于國內(nèi)學(xué)界，不能充分吸收國外的課題研究經(jīng)驗及結(jié)果，這可能對本研究的定向及操作有一定的桎梏。而 在實 際抽樣過程中，研究所涉及的周口市各縣級行政單位所分布的樣本量缺少相關(guān)資料支持，研究重 點選取了周口市縣級行政單位中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較 高的項城市 （縣級市） 、相對欠發(fā)達(dá)的 商水縣以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平介于其間的鄲城縣 ，作為本研究的一級抽樣結(jié)果，而這個階段的抽樣本具有更大的主觀性，主要根據(jù)人的主觀意識上經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與政府政策的執(zhí)行情況所具有的聯(lián)系而確定，這可能在客觀上不具有 較 強新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 19 說服力。由于我國政府機(jī)構(gòu)設(shè)置層級較復(fù)雜 的事實狀況，農(nóng)民一般較難獲知政策的原始意義等相關(guān)內(nèi)容，遂本研究無法從農(nóng)民處獲得層面較高的戰(zhàn)略性意義見解以及政府的政策規(guī)劃，這部分資料只能從政府中便利抽得的訪談對象處獲得，便利抽取的訪談對象再聯(lián)系到對本研究更具關(guān)鍵作用的相關(guān)人員，從訪談對象的角度上看，其提供信息的過程會面臨走漏機(jī)密等危險，也可能涉及其個人利益，遂其提供的信息 多傾向客套和片面，更有甚者不具有客觀操作性，如本研究中對鄲城縣 醫(yī)院院長的訪談中，對方表示將充分利用醫(yī)院經(jīng)營藥品的效益提供全民免費體檢等公益服務(wù)，這雖從理念上值得大力提倡，但也易導(dǎo)致黑箱操作 ，對相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督也就提出了訴求，進(jìn)而牽涉更多利益方，將問題的復(fù)雜程度提高到本研究所觸及的邊緣之外。由此看來，轉(zhuǎn)移接續(xù)的操作困難成為統(tǒng)籌政策制定和實施的巨大桎梏，至今尚無法解決，亟需我國國民收入和政府管控有效性大幅提高的有力支撐。可以考慮通過合作醫(yī)療統(tǒng)籌賬戶的多樣化提供多種類型的參合醫(yī)療服務(wù)，在堅定不移的推行大病統(tǒng)籌賬戶的基礎(chǔ)上，根據(jù)參合農(nóng)民的不同需求和結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r設(shè)置家庭統(tǒng)籌賬戶、門