【正文】 X老師多次詢問我寫作進(jìn)程，并為我指點(diǎn)迷津，幫助我拓寬思路，精心點(diǎn)撥，熱忱鼓勵。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制, 其中, 中央財(cái)政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金, 地方財(cái)政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元, 農(nóng)民個人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元?；I資以個人投入為主, 集體扶持,政府適當(dāng)支持, 逐步提高保障水平”，要“ 積極穩(wěn)妥發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”，試圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度, 并對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)行政府分級管理、以縣市為主的管理體制。據(jù)調(diào)查, 農(nóng)村中“ 因病致貧、因病返貧”的農(nóng)民占貧困戶的30一40%, 有些省份甚至高達(dá)60%以上?？傊?國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)為本課題的研究提供了理論依據(jù)。林閩鋼教授(2006) 還認(rèn)為實(shí)施強(qiáng)性治理機(jī)制是解決農(nóng)村合作醫(yī)療中逆向選擇問題的唯一辦法。 Guy Carrin 、Philip Da2vies (2002)在中指出: (1) 中國是農(nóng)業(yè)人口占主要比例的國家,農(nóng)民的健康狀況對世界健康水平影響很大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)從2003 年在全國部分縣( 市) 開展以來, 較大地促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高, 參合農(nóng)民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到了減輕, 他們不再是毫無醫(yī)療保障的自費(fèi)群體, 患病時的醫(yī)療費(fèi)用可以得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償[1]。沒有農(nóng)民的健康也就沒有全面的小康。三是要做好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入與產(chǎn)出的測算評估工作。因此，應(yīng)把鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、區(qū)辦鎮(zhèn)管的統(tǒng)籌管理模式變成縣級統(tǒng)籌管理，然后統(tǒng)一各區(qū)（縣）的補(bǔ)償模式，逐步過渡到市級統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理[14]。在確保農(nóng)民看得起病的同時，還有幫其樹立健康觀念，培養(yǎng)科學(xué)文明的生活方式，這是降低疾病發(fā)生率、減少醫(yī)藥費(fèi)用開支以及減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、提高農(nóng)村和諧度的重要一環(huán)[13]。對于采取參合農(nóng)民就醫(yī)時先墊后報(bào)的地方，要積極創(chuàng)造條件，盡可能采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付費(fèi)用、然后定期到新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兌付的辦法。在加強(qiáng)管理的情況下，也可以引進(jìn)境外相關(guān)組織參與進(jìn)來，還可以考慮發(fā)行彩票來募集資金。 加強(qiáng)基金監(jiān)管，廣開籌資渠道一方面，要加大違規(guī)違紀(jì)處罰力度，提高違規(guī)違紀(jì)的犯罪成本。而對于欠發(fā)達(dá)的地區(qū),目前重點(diǎn)是根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險(xiǎn)。 積極探索穩(wěn)定的籌資渠道按現(xiàn)行分稅制度,財(cái)力分布呈逐級向上集中態(tài)勢。在各自的醫(yī)療“勢力范圍”內(nèi)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證其利益最大化，往往會借制度之名千方百計(jì)將患者禁錮在自己的范圍之內(nèi)。其次，定點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)虛高，剝奪了參合農(nóng)民的利益。這樣的制度設(shè)計(jì)顯然有失公平，有?！皾M足最大多數(shù)人的最大利益”的執(zhí)政理念。而且，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)龐大的社會福利工程，最終將成為政府的一項(xiàng)沉重的財(cái)政開支。在收入低下的情況下,農(nóng)民很難有多余的錢為自己的健康買單。同時,合作醫(yī)療制度內(nèi)嵌于整個社會制度當(dāng)中,深受國家宏觀制度、政策的影響,醫(yī)療衛(wèi)生政策尤其是合作醫(yī)療政策缺乏穩(wěn)定制度保障,制度的持續(xù)性和操作性較低,影響了我國合作醫(yī)療模式的有效運(yùn)行[2]。在探討農(nóng)民的醫(yī)療保障時,我們不僅要分析規(guī)范這一特定活動的規(guī)則——即合作醫(yī)療制度本身,還應(yīng)該了解該規(guī)則，即如何在更大的制度環(huán)境中運(yùn)作。 system designing。 Protectiononly against major deseases reduces farmers39。筆者在調(diào)研的基礎(chǔ)上,探討分析了試點(diǎn)中暴露出來的諸多制度和運(yùn)行中的問題。針對這些問題,文章提出了解決問題的對策建議以促進(jìn)合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。 benefits。 problems；strategies；新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在的問題及對策研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度( 簡稱“新農(nóng)合”) 是由政府組織、引導(dǎo)、支持, 農(nóng)民自愿參加, 個人、集體和政府多方籌資, 以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度, 它是惠及我國億萬農(nóng)民的一項(xiàng)新制度, 其目的是減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 提高農(nóng)民健康水平, 對促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定具有重要意義, 是促進(jìn)社會主義新農(nóng)村建設(shè)和構(gòu)建和諧社會的理想途徑之一。制度結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián)性構(gòu)成了合作醫(yī)療制度運(yùn)行變遷的制度環(huán)境。 政府投入不足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是典型的公共物品,政府必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。在當(dāng)前我國農(nóng)村中,農(nóng)民對合作醫(yī)療“潛在”需求不足是制約其發(fā)展的重要因素。因此，擴(kuò)大資金來源、廣開籌資渠道應(yīng)成為這一制度建設(shè)的重要議題[5]。這就會導(dǎo)致兩種情況：或者因從新制度中得不到預(yù)期的實(shí)惠而對新農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而產(chǎn)生“淡出效應(yīng)”；或者誘發(fā)農(nóng)民“小病大醫(yī)”，造成醫(yī)療費(fèi)支出急劇上升，其結(jié)局一樣是削弱新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的基礎(chǔ)，進(jìn)而影響制度的可持續(xù)性[6]。目前，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的“超級吸納器”，其能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于籌資力度和農(nóng)民的可支配收入增長的速度，這已構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度可持續(xù)發(fā)展的嚴(yán)重威脅。通常情況下，統(tǒng)籌層次越低，基金的積累量也就越小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力也就越弱。所以,不能僅依賴中央財(cái)政來提高對貧困地區(qū)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),各省級財(cái)政要承擔(dān)起主要責(zé)任。 科學(xué)、合理地設(shè)置與管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置不應(yīng)該與行政體聚焦新農(nóng)村制相對應(yīng)。從財(cái)經(jīng)管理風(fēng)險(xiǎn)的角度講，任何一筆專項(xiàng)基金在發(fā)放或傳輸途中，都可能遭到一定程度的消耗或“線損”。目前，一些地方正在著手改“種糧直補(bǔ)”為“參合直補(bǔ)”，以提高農(nóng)民參合的積極性，這一做法亦值得借鑒。在一些新農(nóng)村合作醫(yī)療基金沉淀較多的地區(qū)，開展“二次補(bǔ)償”的做法不應(yīng)提倡。強(qiáng)調(diào)公益性，并不是不要競爭。如果能像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，將新農(nóng)村合作醫(yī)療體系的統(tǒng)籌水平提高到省一級，甚至國家一級，使城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)對接，包括廣大農(nóng)民工在內(nèi)的流動群體就可以“一卡走天下”。任何一項(xiàng)投入如果不與其產(chǎn)生的績效掛鉤都將是盲目的，最終也是難以為繼的。農(nóng)村是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，但又是最薄弱的環(huán)節(jié)。在黨中央提出建設(shè)社會主義新農(nóng)村的新形勢下, 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題, 將起到更大的作用。 (2) 中國合作醫(yī)療模式具有社會主義國家獨(dú)特的社區(qū)合作與互助共濟(jì)特征。他還提議建立由地方政府、農(nóng)民組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方參與的鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體。要想完善我國的農(nóng)村合作醫(yī)療,就必須從明確政府職能、完善基金籌資方式等方面入手。%驟降到1983年的20%以下。沒有明確規(guī)定政府財(cái)政投入數(shù)量, 縣鄉(xiāng)政府財(cái)力有限, 政府對合作醫(yī)療的財(cái)政投入明顯減少, 如國家財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用中用于農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助費(fèi)1979年是1億元, 1992年下降到3500萬元, %, 不少地區(qū)還存在挪用的現(xiàn)象, 尤其在老、少、邊、窮地區(qū), 經(jīng)濟(jì)實(shí)力日益衰退, 村集體力量薄弱, 根本沒有可以用于合作醫(yī)療的集體基金, 集體的投入難以落實(shí), 資金籌集以個人籌資為主, 而農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩, 農(nóng)民收入增長緩慢, 農(nóng)民個人無力參加合作醫(yī)療, 除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū), 農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建, 合作醫(yī)療在群眾中的威信逐步減弱。2003年1月, 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的意見》中, 明確要求各省、自治區(qū)、直轄市從2003年起, 至少要選擇2一3個縣、市先行試點(diǎn), 取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣, 由農(nóng)民以家庭為單位自愿參加, 所履行的繳費(fèi)義務(wù), 不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān), 合作醫(yī)療基金主要用于補(bǔ)助農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用, 不得超支或過多結(jié)余, 從政策上解決了合作醫(yī)療中的農(nóng)民個人籌資與增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)之間的矛盾問題。X老師一絲不茍的作風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的態(tài)度，踏踏實(shí)實(shí)的精神，都給了我深深地感染和振奮，在此謹(jǐn)向x老師致以誠摯的謝意和崇高的敬意。參考文獻(xiàn)[1] [J].戰(zhàn)略與管理，2005（3）：15.[2] 年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)[EB/0L].（20080505）[20080805].[3] : // . chinagate