【正文】 葡菌導(dǎo)管感染的風(fēng)險。許多中心推薦使用抗菌肥皂和水，而一些中心更喜歡使用抗菌劑來清潔出口處。鼻部攜帶的金葡菌和金葡菌出口處感染、隧道感染、腹膜炎及管導(dǎo)管拔除的風(fēng)險增加是相關(guān)的。糖尿病和免疫抑制劑治療的患者，導(dǎo)管金葡菌感染的風(fēng)險增加。表2 預(yù)防出口感染的抗生素選擇方案a.如果是高水平耐藥，可以預(yù)料，最終將導(dǎo)致治療失敗和高復(fù)發(fā)率。慶大霉素相對莫匹羅星來說，可降低腹膜炎風(fēng)險。連接方法l”灌注前沖洗”可降低污染的風(fēng)險（證據(jù))(15,6468)。必須密切關(guān)注連接方法。這些中心隨機把患者分成強化培訓(xùn)（n二246)和標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)(n二374)兩 組，追蹤了418個患者年。通常說來，我們一定要教會患者無菌技術(shù)，特別是正確的洗手技術(shù)。必須教會所有患者什么是污染，以及對污染作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)（如果腹透管的末端污染，要到中心來更換導(dǎo)管）。流出液的培養(yǎng) 如果是陽性的，有助于確定后續(xù)治療方案。工作組建議進行家訪，這可能對發(fā)現(xiàn)交換的技術(shù)問題很有用，但要護士有充分的時間才能施行家訪。（證據(jù)）(1,27)所有牙科操作前兩小時口服一次阿莫西林(2g)是合理的，盡管沒有研究支持這種方法(意見)。腸源性感染的預(yù)防l(證據(jù))腹膜炎的產(chǎn)生可能是由于微生物通過腸壁的移生。結(jié)腸炎和腹瀉時可能會伴隨腹膜炎。一些工作組成員認為急性炎性腸道疾病是PD的禁忌癥。 大多數(shù)真菌性腹膜炎發(fā)生之前都有抗生素使用史。 在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素期間預(yù)防性的抗真菌治療可能會防止假絲酵母菌腹膜炎的發(fā)生。工作組不能作出明確推薦，因此， 每一個中心應(yīng)該分析其具體情況來決定是否采用預(yù)防性抗真菌治療。導(dǎo)管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時是早期感染的征象，也可能是 普通的皮膚反應(yīng)，特別是置管或?qū)Ч軗p傷后。建議用消毒劑加強出口處的清潔（意見）。 1分 無 痂皮 無 輕微 無 膿性出口處評分4分或4分以上認為有感染。隧道感染通常與出口感染并存而不是單 獨出現(xiàn)。盡管金葡菌和綠膿桿菌是感染的主要細菌，但別的細菌(類白喉菌，厭氧菌，非發(fā)酵菌，鏈球菌，軍團菌，酵母菌和真 菌)也能引起。收集分泌物的轉(zhuǎn)種材料應(yīng)同時允許厭氧菌和需氧菌生長。在局部沒有觸痛，膿性分泌物 和水腫情況下，只要加強局部護理和局部使用抗生素乳膏就足夠了（意見）。通常使用的口服抗生素的推薦劑量列在表4。綠膿桿菌出口處感染特別難以治療，通常要求使用兩種抗生素并延長治療療程。因此喹諾酮類藥和其他藥物要分開使 用，間隔至少兩小時（喹諾酮類藥用后）如果感染愈合緩慢或復(fù)發(fā)，那么應(yīng)加上第二種抗綠膿桿菌藥物,比如經(jīng)腹腔用頭孢他定。不幸的是，金葡菌和綠膿桿菌導(dǎo)管相關(guān)感染都有復(fù)發(fā)的傾向。如果內(nèi)滌綸套沒被侵及，可以對導(dǎo)管進行修整，并持續(xù)用抗生素治療。對一個外出口感染進而發(fā)展到腹膜炎的患者，或是同一細菌引起外出口感染合并腹膜炎的患者，通常需要拔管。第三部分:腹膜炎的表現(xiàn)和初始治療腹膜炎的臨床表現(xiàn)l可以通過流出液的細胞計數(shù)，分類和培養(yǎng)來明確。大多數(shù)患腹膜炎的PD患者有明顯的腹痛，相反的，也有 一些僅表現(xiàn)輕微腹痛或沒有腹痛。大多數(shù)情況下，混濁的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其他的一些原因（106）。表5 流出液混濁的鑒別診斷培養(yǎng)陽性的腹膜炎培養(yǎng)出細菌的感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎引流液嗜酸性粒細胞增多血性腹水惡性（罕見）乳糜引流液（罕見）干腹時取樣對于流出液渾濁的患者，在灌 入腹透液時加肝素（500u/L）對防止纖維蛋白阻塞導(dǎo)管是有好處的。對于APD的患者，在晚上治療時留腹時間比CAPD的患者短。然而，如果APD患者在白天沒有交 換，當(dāng)出現(xiàn)腹痛的時候沒有液體可引出。臨床判 斷將指導(dǎo)初始治療。腹膜炎時，腹部壓痛是典型表現(xiàn)，常伴有反跳痛。盡管腹部平片通常不需要，但如果懷疑腹膜炎是腸源性的，就應(yīng)拍片。這就要求對患者進行技術(shù)培訓(xùn)，且在家中備有抗生素。正確的流出液病原菌培養(yǎng)技術(shù)對于確定致病菌是極其重要的。固體培養(yǎng)基應(yīng)在需氧、微需氧和厭氧的環(huán)境中孵育。如果患者己經(jīng)使用了抗生素，清除存在標(biāo)本中的抗生素 可提高培養(yǎng)分離率。大多數(shù)培養(yǎng)會在24小時后得到 陽性結(jié)果，超過75%的病例3天內(nèi)確診。 經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。經(jīng)驗性抗生素的選擇必須根據(jù)患者和腹透中心微生物感染和藥敏史做出。然而，許多的中心有較高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此應(yīng)使用萬古霉素針對革蘭氏陽性菌和 一個藥物針對革蘭氏陰性菌（136）。經(jīng)驗性使用廣譜的頭孢菌素和喹諾酮類可能產(chǎn) 生耐藥菌株。沒有證據(jù)表明短程使用氨基糖甙類藥物會損害殘腎功能（87，139）。因此它較頭孢他定有更好的體外抗菌效果。在另一個隨機試驗中，頭孢吡肟（2g 1P留腹時間6小時，以后1g/天lP連續(xù)使用9天)治療CAPD相關(guān)腹膜炎的效果和萬古霉素加奈替米星一樣（117）。腹膜透析的早期，輕微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服頭孢菌素治療是有效的（147）。然而，由于藥物的化學(xué)不相容性，氨基糖甙類藥不應(yīng)和青霉素加到同一 袋透析液中。留腹時間至少要求6小時。頭孢唑啉(500mg/L)在室溫下至少 可存放8天，冷藏可存放14天。頭孢吡肟在冷藏下可穩(wěn)定14天（148）。抗生素的間斷和持續(xù)給藥。用相同劑量的慶大霉素經(jīng)靜脈給藥達到的濃度大大低于經(jīng) 腹腔給藥達到的濃度。間斷給藥時，裝有抗生素的腹透液至少要留腹6小時， 以使抗生素被充分吸收入全身循環(huán)中。對于CAPD的患者，5OOmg/L的頭孢唑啉(lP qd)在透析液中24小時藥物濃度能達到令人滿意的程度（152）。萬 古霉素/替考拉寧的間斷給藥和持續(xù)給藥達到的效果一樣（87）。對于僅 在白天交換用一代頭孢的患者，夜間腹腔中的藥物濃度低于大多數(shù)細菌的MlC。一個歐洲的兒童隨機試驗顯示，萬古霉素/替考拉寧的間斷給藥和持續(xù)給藥 達到的效果一樣（很多兒童在做APD）。機器透析的患者是否需要臨時轉(zhuǎn)到CAPD或延長機器透析的留腹時間目前并不清楚。表6CAPD患者腹腔內(nèi)使用抗生素的推薦劑量。妥布霉素 mg/kgLD 8， MD 4頭孢菌素類頭孢噻酚15 mg/kgLD 500， MD 125苯唑西林NDMD 125氨芐西林/舒巴坦2g q12hLD 1000，MD 100a聯(lián)合靜脈給藥每次500mg，每日兩次。妥布霉素，長期留置，長期留置。第四部分:腹膜炎的后續(xù)治療l無尿（尿量1OOmL)CAPD患者抗生素劑量顯示在表6。從CAPD資料推斷出的APD治療劑量明顯不足，理由有兩個:首先，間斷給藥到任何一次交換中（除白天長 時間留腹外）時吸收入全身血循環(huán)的劑量不足，不過這可通過一個白天至少6小時的留腹透析而避免。在初次治療48小時內(nèi)，大多數(shù)患者的PD相關(guān)性腹膜炎臨床癥狀將出現(xiàn)相當(dāng)大的改善。難治性腹膜炎l合適的抗生素治療5天腹膜炎不改善時可診斷為難治性腹膜炎（見表8的名詞解釋）難治性腹膜炎時拔管提示可防止合并癥和死亡率，并利于保留腹膜以備將 來的腹膜透析(表9)。腹膜炎引起的死亡定義是患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹 膜炎發(fā)生兩周之內(nèi)死亡。重現(xiàn)上一次發(fā)作痊愈后四周之后再次發(fā)作，致病菌相同。表9 透析相關(guān)腹膜感染導(dǎo)管移除的指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性出口處或隧道感染真菌性腹膜炎以下致病菌感染如果治療無效應(yīng)考慮拔管：分枝桿菌腹膜炎多種腸源性微生物 凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接觸污染引起。大多數(shù)發(fā)生表皮葡 萄球菌腹膜炎的患者疼痛輕微，能在門診治療。盡量避免藥物劑量不足導(dǎo)致的腹膜炎復(fù)發(fā)。一旦抗生素治療使透析流出液清亮，就可在抗生素治療下更換腹膜透析管。鏈球菌和腸球菌性腹膜炎通常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹痛。因為腸球菌來自于胃腸道可能大，要考慮腹腔內(nèi)疾病，但是接觸 污染也是可能的。如果VRE對氨芐西林敏感，那就選擇氨芐西林治療腸球菌腹 膜炎。對于VREF腹膜炎是否需要拔除導(dǎo)管并不是很清楚，但有一點是肯定 的，即若腹膜炎不能很快恢復(fù)就應(yīng)該拔管。 金葡菌導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，它可能源于接觸污染，但也常源于透析管感染。PD停止一段時間后（通常至少兩周，意見）可嘗試再次開始PD。在結(jié)核流行的地方，要盡量避免用利福平治療金葡菌腹膜炎，以備將來可能用于抗結(jié)核治療。給藥間隔是基于殘腎功能考慮的，一旦波谷血藥濃度到l5ug/ml，就 應(yīng)該重復(fù)給藥了。不幸的是，透析患者中首次感染就是耐萬古霉素的金葡菌已有報道。要詢問患者關(guān)于抗生素使用情況，這可能是培養(yǎng)陰性的原因。如果患者的臨床癥狀改善，可繼續(xù)使用初始治療，但工作組不建議持續(xù)使用氨基糖甙類藥物治療培養(yǎng)陰性腹膜炎，因為這通常不必要。綠膿桿菌腹膜炎通常比較嚴(yán)重，常和導(dǎo)管感染相關(guān)。在這種情況下，為治愈綠膿桿菌腹膜炎應(yīng)使用兩種作用機制不同的抗生素。哌拉西林不能和氨基糖 甙類藥物一起加到透析液中。常?？赡馨l(fā)生永久的腹膜損害。 致病菌是單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能源于接觸污染、外出口感染或便秘或結(jié)腸炎時的透壁移生（證據(jù)）（6，168172）。這可能解釋為什么即使致病菌對使用的抗生素敏感也有較高的治 療失敗率（171）。Stenotrophomonas菌引起的腹膜炎雖然并不常見，但需要特別注意，因為它僅對少數(shù)抗生素敏感（168，173）。多種微生物引起的腹膜炎ll多種腸道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像壞疽性膽囊炎，腸缺血，闌尾炎或憩室疾病。由多種革蘭氏陽性菌引起的腹膜炎比由多種腸道細菌引起的腹膜炎要更常見，預(yù)后較好。一些證據(jù)顯示迅速 拔管會降低患者死亡的風(fēng)險。如果培養(yǎng)結(jié)果是絲狀真菌，可用voriconazole替換兩性霉素B，并且還能單獨用于治療假絲酵母菌屬腹膜炎(同時拔除導(dǎo)管)（證據(jù))。一些地區(qū)己經(jīng)不銷售口服的氟胞嘧啶(例如加拿大)，這將影響局部地區(qū)的治療 方案。 分支桿菌造成的腹膜炎并不常見，但是很難診斷。分支桿菌腹膜炎的發(fā)病率在亞洲比其它地方高。腹膜流出液涂片要做抗酸染 色檢查，但是通常是陰性。對于疑似分支桿菌腹膜炎的病例，必須反復(fù)行顯微鏡涂片檢查和透析引流培養(yǎng)，甚至 應(yīng)該經(jīng)剖腹手術(shù)或腹腔鏡取網(wǎng)膜或腹膜活檢來確診。最近的研究顯示利福平在透析液中的藥物濃度非 常低，這是由于它是大分子量物質(zhì)，蛋白結(jié)合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治療結(jié)核分支桿菌腹膜炎需要經(jīng)由腹腔途徑。導(dǎo)管的拔除仍舊是一個有爭議的問題。在初始抗生素治療后，臨床癥狀的改善應(yīng)該出現(xiàn)在第一個72個小時。對于金葡菌，革蘭氏陰性菌和腸球菌引起的腹膜炎通常比革蘭氏陽性要嚴(yán)重，建議療程三周(撥除或不拔除導(dǎo) 管)。 工作組推薦對于復(fù)發(fā)性腹膜炎，難治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和難治的導(dǎo)管感染應(yīng)拔除導(dǎo)管。對于難治性外出口感染，及時更換腹膜透析管可預(yù)防腹膜炎，這比等患者有了更嚴(yán)重的感染再處理 更好。經(jīng)驗上，推薦兩者之間的時間至少為23 周（意見）。盡管已有一些藥代動 力學(xué)的資料，但我們?nèi)孕枰M行隨機臨床試驗，通過長期隨訪來比較CAPD和APD間斷和持續(xù)頭孢菌素給藥的療效。隨訪應(yīng)足夠長以評估腹 膜炎的重現(xiàn)，即腹膜炎是因相同的致病菌引起，在上次治愈四周以上發(fā)生。而在透析相關(guān)性腹膜炎這方面研究是很少的。我們需要了解更多信息來減少的腹膜炎危險因素。應(yīng)該做一個隨機雙盲的多中心的試驗比較對外出口護理，用抗生素乳膏和抗菌溶液效果的不同，需要研究預(yù)防性使用慶大霉素乳膏的有效性，特別對于革 蘭氏陰性腹膜炎的可能效果。審稿人和編輯所要尋找的信息包括在表10。160