【正文】 6h以上，%（3）阿替卡因：商品名碧藍(lán)麻，牙髓麻醉時(shí)間約6070min，軟組織麻醉時(shí)間可達(dá)3h以上（4）普魯卡因：偶有過敏（過敏試驗(yàn)：20min后看反應(yīng)，局部紅腫，紅暈超過1cm為陽(yáng)性）（5）丁卡因：毒性最強(qiáng)，臨床上主要用作表面麻醉【局麻方法】：(一)冷凍麻醉frozen anesthesia：是應(yīng)用藥物使局部組織迅速散熱，溫度驟然降低,以至局部感覺,首先是痛覺消失,從而達(dá)到暫時(shí)性麻醉的效果。適用于淺表膿腫的切開引流、松動(dòng)乳牙的拔除以及行氣管插管前的黏膜表面麻醉。平面觀，腭大孔應(yīng)在腭側(cè)齦緣至腭中線連線中外1∕3交界處。注入少量麻藥于皮下，再自皮膚垂直進(jìn)針直抵翼外板，此時(shí)調(diào)整橡皮片的位置使之距皮膚約1cm，然后退針到皮下，針尖重新向上10176。半張口進(jìn)針點(diǎn)：以上頜7遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜第7未萌出兒童，則以6遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜磨牙已缺失病人以顴牙槽嵴部前庭溝作進(jìn)針點(diǎn)。在拔除上頜6時(shí)尚需在6的頰側(cè)遠(yuǎn)中根部位的口腔前庭溝補(bǔ)充浸潤(rùn)麻醉。注射麻藥不宜過量，注射點(diǎn)不可偏后，以免同時(shí)麻醉腭中/后神經(jīng)，引起惡心嘔吐■鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉——將麻藥注射入切牙孔，表面標(biāo)記為33中點(diǎn)切牙乳頭。注射針高于下頜面1cm并與之平行，4）麻醉區(qū)域：同側(cè)下頜18及其牙周膜、牙槽骨以及同側(cè)14的唇頰側(cè)牙齦，下唇黏膜皮膚及頦部皮膚5）注意點(diǎn)：下頜支寬度愈大，下頜孔到下頜支前緣的距離愈大，進(jìn)針深度應(yīng)增加 下頜角角度愈大，下頜孔的位置相應(yīng)變高，注射時(shí)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)上移■舌神經(jīng)阻滯麻醉——下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后退出1cm，取下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最好采用舌神經(jīng)阻滯麻醉■頰神經(jīng)阻滯麻醉——下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過程中，■頦神經(jīng)阻滯麻醉——在下頜5根尖相應(yīng)的口腔前庭溝進(jìn)針，向前下內(nèi)方尋找頦孔，★上下頜各牙齒及其牙齦和牙周膜的神經(jīng)支配情況上頜N鼻腭N雙側(cè)上頜123的腭側(cè)黏骨膜及牙齦腭前N雙側(cè)上頜345678的腭側(cè)黏骨膜及牙齦上牙槽前N雙側(cè)上頜123及其牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽中N雙側(cè)上頜45及6的近中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽后N雙側(cè)上頜78及6的腭根及遠(yuǎn)中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦下頜N頦N雙側(cè)下頜14的唇頰側(cè)牙齦，下唇黏膜皮膚及頦部皮膚頰N雙側(cè)下頜58的頰側(cè)牙齦，頰部的皮膚和黏膜下牙槽N雙側(cè)下頜18及其牙周膜、牙槽骨舌N雙側(cè)下頜18的舌側(cè)牙齦、口底及舌前2/3黏膜，舌下腺和下頜下腺★局麻藥中加入腎上腺素的濃度、劑量及作用濃度—1：50 000～200 000劑量—健康人注射含1：100000腎上腺素的利多卡因最大劑量20ml（ ），有心血管疾病患者4ml（ ）作用—①延緩麻藥吸收②降低毒性反應(yīng)③延長(zhǎng)局麻時(shí)間④減少注射部位的出血，使術(shù)野清晰 ★局麻的并發(fā)癥■暈厥——一過性腦缺血，表現(xiàn)為頭暈、胸悶、臉色蒼白，全身冷汗，脈快而弱防治原則：避免空腹。回抽無(wú)血。基礎(chǔ)代謝率+20%以下；麻藥中勿加腎上腺素；注意預(yù)防術(shù)后感染（6）腎臟疾?。簝?nèi)生肌酐清除率大于50%，臨床無(wú)癥狀（7）肝炎：術(shù)前應(yīng)作凝血功能檢查。 2)不能以頰側(cè)骨板為支點(diǎn)?！龉纬住毙匝装Y時(shí)不使用；有膿時(shí)亦不使用；乳牙拔除后不要搔刮牙槽窩★拔牙的基本步驟（1）分離牙齦——目的是安放牙鉗時(shí)避免損傷牙齦，先唇頰舌側(cè)，再鄰面（2）挺松患牙——位置在近中頰側(cè)牙槽嵴（3）安放牙鉗——先唇頰，后舌腭，保持鉗喙與牙長(zhǎng)軸平行（4）患牙脫位√搖動(dòng)：是使牙松動(dòng)的主要方式?？梢允褂梅耆ス欠ㄈ〕觯瑸闇p少損傷可結(jié)合沖洗法。分叉大、根尖彎曲、肥大、根尖骨質(zhì)致密或與牙根形成粘連，都是增大根部阻力的因素?！萄啦弁恍拚g(shù)：拔牙后2~3個(gè)月時(shí)進(jìn)行,盡量不降低牙槽突高度√上頜結(jié)節(jié)肥大修整術(shù)：一般先修整一側(cè),且應(yīng)保持足夠的牙槽突寬度，以不妨礙義齒戴入為準(zhǔn)，避免雙側(cè)修整后，出現(xiàn)義齒固位不良√唇系帶矯正術(shù)：局部浸潤(rùn)麻醉，常用V形切除術(shù)√舌系帶矯正術(shù)：先天性舌系帶異常的矯正術(shù)在2歲時(shí)進(jìn)行為宜第五章 口腔種植外科口腔種植體oral implant——植入牙槽骨中起支持、固位作用的植入物，臨床主要應(yīng)用的是骨內(nèi)種植體骨結(jié)合osseointegration——是指種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外的其他任何組織，是種植體骨界面的正常愈合袖口cuff——牙齦上皮細(xì)胞黏附在種植體表面而形成生物學(xué)封閉，稱為袖口。牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥?！隹粝麻g隙感染Infraorbital space infection感染來源：多來自上頜尖牙、第一前磨牙和上頜切牙的根尖化膿性炎癥臨床特點(diǎn)：以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛；可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失；病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿擴(kuò)散途徑：向上－眶內(nèi)蜂窩織炎；沿面V、內(nèi)眥V、眼V向顱內(nèi)擴(kuò)散－海綿竇血栓性靜脈炎切開引流術(shù)：上頜尖牙及前磨牙唇側(cè)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處作切口■頰間隙感染 Buccal space infection感染來源：多來自上下頜磨牙的根尖膿腫或牙槽膿腫臨床特點(diǎn)：頰部皮下或粘膜下的膿腫，腫脹范圍局限。若出現(xiàn)同側(cè)眼球突出，運(yùn)動(dòng)障礙，眼瞼水腫，頭痛惡心等癥狀，應(yīng)警惕海綿竇靜脈炎的可能擴(kuò)散途徑：相鄰間隙感染；借眶下裂 眶內(nèi)；借卵圓孔、棘孔顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè)前庭溝）；口外（多沿下頜角作弧形切口，若伴有相鄰間隙感染，則作貫通引流）■咬肌間隙感染Masseteric space infection
感染來源：主要來自下頜智齒冠周炎，下頜磨牙根尖炎癥擴(kuò)散，偶有因化膿性腮腺炎波及者臨床特點(diǎn)：典型癥狀是以下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，嚴(yán)重張口受限。 ?？砂榘l(fā)頜下間隙炎癥切開引流術(shù)：頦下間隙膿腫形成后,可在頦下作橫行切口■口底多間隙感染cellulitis of the floor of mouth——指雙側(cè)下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)受累?？诘?、面頸部廣泛副性水腫，劇痛；皮膚緊張紅腫，壓痛，可觸及捻發(fā)音?！净撔灶M骨骨髓炎】——占各型頜骨骨髓炎的90%，多發(fā)生于青壯年，主要發(fā)生于下頜骨，但嬰幼兒化膿性頜骨骨髓炎則以上頜骨最為多見；病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，再有肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等。③病變位于下頜支時(shí)，因肌肉萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。【預(yù)防】：（1）放療前——1）常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生 2）對(duì)能保留的齲患、牙周炎等病牙先予治療；而無(wú)法治愈的病牙應(yīng)予以拔除 3）放射前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒4）活動(dòng)義齒需在放射療程終止，經(jīng)過一段時(shí)間后再行佩戴，以免黏膜損傷（2）放療中——發(fā)現(xiàn)潰瘍時(shí)涂布抗生素軟膏；局部應(yīng)用氟化物防齲；腫瘤精確放療，對(duì)非照射區(qū)予以保護(hù)；（3）放療后——一般35年后不拔牙，必須拔牙時(shí)，力求減少創(chuàng)傷，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素結(jié)核性淋巴結(jié)炎——常見于兒童及青年，最初可在下頜下或頸側(cè)發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)成串的淋巴結(jié)，淋巴中心有干酪樣壞死，組織溶解液化變軟，炎癥波及周圍組織時(shí)，淋巴結(jié)可彼此粘連成團(tuán)，或與皮膚粘連，但皮膚表面無(wú)紅熱及明顯壓痛，捫之有波動(dòng)感，這種液化現(xiàn)象稱為冷膿腫。表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)紅腫熱痛的小硬結(jié)，頂部出現(xiàn)黃白色膿頭。好發(fā)于唇部，上唇多于下唇。嚴(yán)重者出現(xiàn)三凹征，即吸氣時(shí)出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙明顯凹陷?！厩謇韯?chuàng)口時(shí)盡可能保留受傷組織，對(duì)唇舌鼻耳等重要部位的撕裂傷，即使大部分游離或完全離體，只要沒有感染和壞死，也應(yīng)盡量保留；盡可能去除異物】★止血方法（一）壓迫止血■指壓止血法：咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫面動(dòng)脈；耳屏前壓迫顳淺動(dòng)脈；口腔及頸部嚴(yán)重出血時(shí)，可直接壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈（用拇指在胸鎖乳突肌前緣、環(huán)狀軟骨平面將搏動(dòng)的頸總動(dòng)脈壓閉至第六頸椎橫突上，持續(xù)時(shí)間一般不超過5min，也禁止雙側(cè)同時(shí)壓迫）■包扎止血法：可用于毛細(xì)血管、小靜脈及小動(dòng)脈的出血或創(chuàng)面滲血■填塞止血法：可用于洞穿性創(chuàng)口，也可用于竇腔出血（二）結(jié)扎止血——是常用而可靠的止血方法。如不能封閉所有的創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)先縫合舌的創(chuàng)口，以免日后發(fā)生粘連而影響舌的運(yùn)動(dòng)（3）舌組織較脆，活動(dòng)度大，損傷后腫脹明顯，縫合處易于撕裂，故應(yīng)采用粗絲線縫合，進(jìn)針距創(chuàng)緣要大于5mm，深度要深，最好加用褥式縫合，打三疊結(jié)并松緊適度，以防止因腫脹而使創(chuàng)口裂開或縫線松脫★頰部貫通傷的治療原則（1）無(wú)組織缺損或缺損較少者，可將口腔黏膜、肌肉和皮膚分層縫合（2）口腔黏膜無(wú)缺損或缺損較少而皮膚缺損較大者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔創(chuàng)口，隔絕與口腔相通。應(yīng)及早手術(shù)復(fù)位，一旦發(fā)生錯(cuò)位愈合，嚴(yán)重影響美觀，晚期治療難以獲得滿意療效全面部骨折panfacial fractures——主要指面中1/3與面下1/3骨骼同時(shí)發(fā)生的骨折。雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，兩側(cè)后骨折段因升頜肌群牽拉而向上前方移位，前骨折段則因降頜肌群而向下后方移位，可致頦后縮及舌后墜③下頜角骨折：骨折線位于下頜角，且骨折線兩側(cè)都有咬肌及翼內(nèi)肌附麗時(shí)，骨折段可不發(fā)生移位；如骨折線位于這些肌肉附著處之前，前骨折段因降頜肌群的牽拉而向內(nèi)下移位，后骨折段則因升頜肌群的牽拉而向上前移位④髁突骨折：常因翼外肌的牽拉，向前內(nèi)方移位。骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、內(nèi)側(cè)壁、眶底和顴上頜縫，再沿上頜骨側(cè)壁至翼突。分頜間牽引和口外牽引頜間牽引intermaxillary elastic traction——是在上、下頜牙列上分別安置有掛鉤的牙弓夾板，然后根據(jù)骨折需要復(fù)位的方向，在上下頜牙弓夾板的掛鉤上套上橡皮圈作牽引，使其恢復(fù)到正常的咬合關(guān)系。（3）堅(jiān)固內(nèi)固定RIF——指采用鈦生物材料在頜骨骨折處的骨間固定，固定物能抵消影響愈合的各種不良應(yīng)力，并能維持骨骼在正確的位置上直到愈合，故稱為堅(jiān)固內(nèi)固定，為頜骨骨折治療的首選方法。若自口內(nèi)沿前庭溝向后上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、冠突之間的間隙變小。①組織來源：√淋巴造血組織來源的腫瘤對(duì)放射和化學(xué)藥物都具有高度的敏感性，且常為多發(fā)性并有廣泛性轉(zhuǎn)移，宜采用放射、化療和中草藥治療為主的綜合療法√骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤（胚胎性橫紋肌肉瘤除外）、惡性黑色素瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤等一般對(duì)放射治療不敏感，應(yīng)以手術(shù)治療為主，手術(shù)前后可給以化療②細(xì)胞分化程度：√一般細(xì)胞分化程度較好的腫瘤對(duì)放射線不敏感，故常采用手術(shù)治療√細(xì)胞分化程度較差或未分化的腫瘤對(duì)放射線較敏感，應(yīng)采用放射與化療③生長(zhǎng)及侵犯部位：√位于頜面深部的或近顱底的腫瘤，手術(shù)比較困難，手術(shù)后往往給病人帶來嚴(yán)重的功能障礙，故有時(shí)不得不首先考慮能否應(yīng)用放療或化療，必須時(shí)再考慮手術(shù)治療√而唇癌或面部皮膚癌則手術(shù)切除較容易，整復(fù)效果也好，故多采用手術(shù)切除√頜骨腫瘤一般則以手術(shù)治療為主④臨床分期：一般早期病員不論應(yīng)用何種治療方法均可獲效，而晚期病員則以綜合治療的效果為好。長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春地辛都有神經(jīng)毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性腸梗阻誘導(dǎo)化療induction chemotherapy——晚期口腔頜面部惡性腫瘤，先化療使腫瘤縮小后再手術(shù)，以期增加治愈的機(jī)會(huì)，此稱為誘導(dǎo)化療或新輔助化療序貫療法——常用于較晚期的惡性腫瘤?？梢园l(fā)生癌變。穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物（3）甲狀舌管囊腫thyroglossal tract cyst——甲狀舌管不消失時(shí)，由殘余上皮分泌物聚積可形成甲狀舌管囊腫。患者常有語(yǔ)言不清，呈典型的“含橄欖”語(yǔ)音；手術(shù)的關(guān)鍵是，除囊腫或瘺管外一般將舌體中分一并切除（4）鰓裂囊腫——穿刺時(shí)可見黃色或棕色的、清亮的、含或不含膽固醇的液體。好發(fā)于前牙。好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)以及上頜尖牙區(qū)非牙源性頜骨囊腫（1） 球上頜囊腫——發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位（2） 鼻腭囊腫——位于切牙管內(nèi)或附近（3） 正中囊腫——位于切牙孔之后，腭中縫的任何位置（4） 鼻唇囊腫——位于上唇底和鼻前庭內(nèi)。（2）頜骨囊腫：為囊性，穿刺出草黃色液體，可帶膽固醇；X線表現(xiàn)單房多見，也可為多房，邊緣為密度增高的骨反應(yīng)線，鄰牙壓迫移位，沿下頜骨中軸呈軸向生長(zhǎng)。痣樣基底細(xì)胞癌綜合征NBCCS——多發(fā)性角化囊性瘤同時(shí)伴有皮膚基底細(xì)胞痣，分叉肋、眶距增寬、顱骨異常、小腦鐮鈣化等癥狀時(shí)，稱為~成釉細(xì)胞瘤——以下頜體及下頜角部最常見壁性成釉細(xì)胞瘤——在牙源性囊腫的基礎(chǔ)上可出現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤，即在囊壁上可見實(shí)質(zhì)性的腫瘤突起，稱為壁性成釉細(xì)胞瘤【血管瘤】——是嬰幼兒最常見的血管源性良性腫瘤。主要表現(xiàn)為皮膚呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小點(diǎn)狀或片狀病損。在X線上表現(xiàn)為頜骨廣泛性或局限性沿骨長(zhǎng)軸方向發(fā)展，呈不同程度的彌漫性膨脹，病變與正常骨之間無(wú)明顯界限。見于靜脈畸形。下牙齦癌比上牙齦癌淋巴轉(zhuǎn)移早，下牙齦癌多轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)，以后到頸深淋巴結(jié)；上牙齦癌則轉(zhuǎn)移到患側(cè)下頜下及頸深淋巴結(jié)頰粘膜癌——多為分化中等的鱗狀細(xì)胞癌，小的頰癌可采用放射治療，對(duì)放射治療不敏感以及較大的腫瘤，應(yīng)行外科手術(shù)，術(shù)前可先用化療。細(xì)胞多高度分化，轉(zhuǎn)移多向頸深上淋巴結(jié)。唇癌——下唇癌常向頦下及下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上唇癌則向耳前、下頜下及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期病例則應(yīng)手術(shù)。X線早期表現(xiàn)是病損局限于根尖區(qū)骨松質(zhì)內(nèi)，呈不規(guī)則蟲蝕樣破壞★★舌癌的臨床特征、淋巴轉(zhuǎn)移及治療（考題）【臨床特征】：（1）男性多于女性（2）多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背（3）常為潰瘍型或浸潤(rùn)型?！玖馨娃D(zhuǎn)移】：（1）舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高，原因是舌體有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁。【治療】：（1）早期舌癌病例，一般主張手術(shù)根治，頸部行I期或II期頸清術(shù)。若對(duì)側(cè)有轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。（6）化療可作為晚期病例手術(shù)前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術(shù)切除。骨肉瘤（日光放射狀）、尤文肉瘤（洋蔥皮樣）惡性淋巴瘤——早期HL的治療以放療為主，晚期多化療；NHL以化療為主，放療為輔，治療效果不如HL漿細(xì)胞肉瘤——多見4070歲，好發(fā)于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及顱骨。推薦下列方案：原發(fā)灶首選冷凍治療