【正文】 膨脹性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與周?chē)M織的關(guān)系有包膜，不侵犯周?chē)M織，界清，可移動(dòng)侵犯，破壞周?chē)M織，界限不清，活動(dòng)受限癥狀一般無(wú)癥狀常有局部疼痛，麻木，頭痛，張口受限，面癱，出血等癥狀轉(zhuǎn)移無(wú)常發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)機(jī)體的影響一般對(duì)機(jī)體無(wú)影響，如生長(zhǎng)在要害部位或發(fā)生并發(fā)癥，也可危及生命對(duì)機(jī)體影響大，常因迅速發(fā)展，轉(zhuǎn)移和侵及主要臟器及發(fā)生惡病質(zhì)而死亡組織學(xué)結(jié)構(gòu)細(xì)胞分化良好，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織相似細(xì)胞分化差，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異形性，有異常核分裂★口腔頜面部腫瘤的治療原則（1）良性腫瘤：以外科治療為主。（，一般用于下頜骨骨折固定；，多用于面中部骨折固定。既有牽引作用，牽引到位后也有固位作用（3）手術(shù)切開(kāi)復(fù)位：用手術(shù)的方法暴露骨折處，在直視下將移位的骨折片恢復(fù)回原有位置【固定方法】：（1）單頜固定——單頜牙弓夾板固定（用于牙槽突骨折和移位不大的頦部線形骨折）、金屬絲骨間內(nèi)固定（僅用于粉碎性骨折的小碎骨片的連接）（2）頜間固定intermaxillary fixation——是指利用牙弓夾板將上下頜固定在一起的方法。有時(shí)波及篩竇達(dá)顱前窩，出現(xiàn)腦脊液鼻漏Le FortⅢ型骨折：又稱上頜骨高位骨折或顱面分離骨折。單側(cè)骨折時(shí)，患側(cè)下頜向外側(cè)及后方移位，不能做側(cè)合運(yùn)動(dòng)；由于上頜支變短以及升頜肌群的牽拉，致使后牙早接觸，前牙及對(duì)側(cè)牙可出現(xiàn)開(kāi)合。多由于嚴(yán)重的交通事故、高空墜落和嚴(yán)重的暴力損傷造成。頰部皮膚缺損立即行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣修復(fù)，或作定位拉攏縫合，遺留的缺損待后期修復(fù)（3）較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對(duì)縫合，消滅創(chuàng)面。口腔頜面部較嚴(yán)重的出血不能妥善止血時(shí)，可考慮結(jié)扎頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的鑒別：1）頸外動(dòng)脈在頸部有多個(gè)分支，頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)分支，這是區(qū)分頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈最可靠的方法；2）頸外動(dòng)脈位于淺部前方，頸內(nèi)動(dòng)脈位于深部后方；3）在頸動(dòng)脈竇上方，頸外動(dòng)脈位于內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈位于外側(cè)。如此時(shí)仍未及時(shí)處理，則可出現(xiàn)脈弱、血壓下降和瞳孔散大等危象。致病菌主要為金黃色葡萄球菌。致病菌主要為金黃色葡萄球菌。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇或瘺。④放射后頜骨的破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞再生能力低下，致死骨分離速度非常緩慢，因此死骨與正常骨常常界線不清。感染途徑有牙源性感染（90%），損傷性感染，血行性感染（多見(jiàn)于兒童）【新生兒頜骨骨髓炎】——一般指出生后3個(gè)月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生于上頜骨，感染來(lái)源多為血源性，一般很少有大塊死骨，但常有眶下緣或顴骨的骨質(zhì)破壞，形成顆粒狀死骨從瘺管排出，一般不傷及牙胚，若牙胚已壞死，應(yīng)去除★★中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷中央性邊緣性感染來(lái)源多在急性根尖周炎或根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生以下頜智齒冠周炎多見(jiàn)感染途徑骨髓→骨密質(zhì)→骨膜下膿腫間隙感染→骨膜下膿腫→骨密質(zhì)部位與范圍多在體部，累及松質(zhì)骨和密質(zhì)骨多在下頜角和升支，累及密質(zhì)骨臨床表現(xiàn)可局限，彌散性多見(jiàn)局限性多見(jiàn)，較少?gòu)浬⒉≡钛浪蓜?dòng)，牙周炎癥明顯多無(wú)明顯炎癥或松動(dòng)X線表現(xiàn)可有大塊死骨形成，與周?chē)琴|(zhì)界限清楚或伴有病理性骨折皮質(zhì)骨疏松脫鈣或骨質(zhì)增生，或有小死骨塊，與周?chē)琴|(zhì)無(wú)明顯分界治療發(fā)病后34周，摘除死骨發(fā)病后24周，刮除死骨放射性頜骨壞死Radionecrosis of jaws【病因】：三低學(xué)說(shuō)（頜骨血管密度降低、骨細(xì)胞活性降低、骨組織氧含量降低）口腔組織對(duì)X線最大平均耐受量為68周內(nèi)給與6080 Gy【臨床表現(xiàn)】：①病程發(fā)展緩慢，往往在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀?？诘啄[脹，舌抬高，呼吸困難甚至窒息?；撔钥诘追涓C織炎（葡萄球菌、鏈球菌感染）；腐敗壞死性口底蜂窩織炎（厭氧性或腐敗壞死性細(xì)菌）；感染來(lái)源：可來(lái)自下頜牙的根尖周炎,冠周炎,牙周膿腫,骨膜下膿腫,頜骨骨髓炎,頜下腺炎,淋巴結(jié)炎,急性扁桃體炎,口底軟組織和頜骨的損傷等。咬肌肥厚堅(jiān)實(shí)，不易觸及波動(dòng)感。感染波及頰脂墊時(shí)，炎癥發(fā)展迅速，腫脹范圍波及整個(gè)頰部，并可向相通間隙擴(kuò)散。臨床上以下頜智齒冠周炎最常見(jiàn)。細(xì)胞膜和鈦氧化膜之間形成半橋粒★★影響種植體骨結(jié)合的因素（考題）（1）手術(shù)創(chuàng)傷——故鉆孔時(shí)，速度不能超過(guò)2000r/min，并以生理鹽水降溫（2）患者自身?xiàng)l件——患者全身及局部的健康狀況，牙槽骨的質(zhì)量形態(tài)以及口腔衛(wèi)生習(xí)慣（3）種植材料的生物相容性（4）種植體外形設(shè)計(jì)不合理——包括種植體的自身強(qiáng)度、與骨組織最大的結(jié)合面積等（5）種植體的應(yīng)力分布不合理——植入部位、數(shù)量和方向以及種植義齒的修復(fù)處理（6）種植體早期過(guò)度負(fù)載★牙槽嵴萎縮的分類形態(tài)學(xué)分類——A級(jí)：大部分牙槽嵴尚存B級(jí)：發(fā)生中等程度的牙槽嵴吸收C級(jí)：發(fā)生明顯的牙槽嵴吸收，僅基底骨尚存D級(jí)：基底骨已開(kāi)始吸收E級(jí)：基底骨已發(fā)生重度吸收骨的質(zhì)量分類——I級(jí)：頜骨幾乎完全有均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成　　　　　　　 II級(jí)：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨（最適宜） III級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨 IV級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨★★牙種植體植入術(shù)的原則（考題）（1）手術(shù)的無(wú)創(chuàng)性——制備種植窩時(shí)骨床的溫度不超過(guò)47℃（2）牙種植體表面無(wú)污染——細(xì)菌污染：消毒滅菌；脂類及異種蛋白污染：物理化學(xué)凈化處理；異種金屬元素污染：使用鈦質(zhì)專用器械（3）牙種植體的早期穩(wěn)定性——采用逐級(jí)擴(kuò)大的方法（4）種植體愈合的無(wú)干擾性——不受口腔微生物環(huán)境及過(guò)早咬合力等不利因素的影響（5）受植區(qū)的要求——種植體唇頰、種植體之間不能少于3mm，種植體與天然鄰牙之間的距離不能少于2mm，種植體末端距離下頜管不能少于2mm，選擇種植體長(zhǎng)度時(shí)，一般冠根比為2：3，一般種植體長(zhǎng)度不少于810mm，盡量保留健康的附著齦【牙種植手術(shù)的注意點(diǎn)】——以1520r/min速度緩慢旋入種植體固位釘；一期手術(shù)34個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù)；連接基臺(tái)時(shí)，應(yīng)使之超出牙齦12mm【種植義齒成功的標(biāo)準(zhǔn)】——，5年成功率應(yīng)達(dá)85%骨再生膜引導(dǎo)技術(shù)GBR——采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織語(yǔ)骨缺損之間人為地豎起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長(zhǎng)入骨缺損區(qū)，確保成骨過(guò)程在無(wú)成纖維細(xì)胞干擾的前提下逐漸完成，最后實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)。去除根部阻力的方法有分根、去骨、增隙（3）鄰牙阻力——是7在拔除智牙時(shí)產(chǎn)生的妨礙脫位運(yùn)動(dòng)的阻力，鄰牙阻力的解除可采取分管和去骨的方法【拔牙步驟】——麻醉、切開(kāi)翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔出阻生牙、拔牙創(chuàng)處理、縫合、壓迫止血【渦輪機(jī)拔牙】：優(yōu)點(diǎn)——縮短手術(shù)時(shí)間30%40%；震動(dòng)小，痛苦小，患者更易接受；術(shù)野更清晰，創(chuàng)傷小缺點(diǎn)——水傳輸管道消毒困難，無(wú)法達(dá)到無(wú)菌要求；易引發(fā)皮下氣腫；對(duì)組織的不良反應(yīng)大★上頜阻生尖牙的分類第I類：阻生尖牙位于腭側(cè)，可呈水平位、垂直位或半垂直位第II類：阻生尖牙位于唇側(cè)，可呈水平位、垂直位或半垂直位第III類：阻生尖牙位于腭及唇側(cè)，如牙冠在腭側(cè)而牙根在唇側(cè)第IV類：阻生尖牙位于牙槽突，多為垂直位，在側(cè)切牙和第一前磨牙之間第V類：無(wú)牙頜之阻生尖牙【拔牙創(chuàng)口的愈合】：? 拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成——1530min后出血停止? 血塊機(jī)化、肉芽組織形成——24h血塊開(kāi)始計(jì)劃，7d血塊始被肉芽組織所替代? 結(jié)締組織和上皮組織代替肉芽組織——34d結(jié)締組織開(kāi)始替代肉芽組織，20天基本完成；34d上皮向血凝塊表面生長(zhǎng)? 纖維樣骨組織替代結(jié)締組織——3個(gè)月后才能完全形成骨組織 ? 成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)——36個(gè)月后重建過(guò)程基本完成，出項(xiàng)正常骨結(jié)構(gòu)★牙拔除術(shù)的并發(fā)癥■術(shù)中并發(fā)癥——暈厥 、牙根折斷、軟組織損傷、骨組織損傷、鄰牙和對(duì)頜牙損傷、神經(jīng)損傷、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、斷根移位、口腔上頜竇相通■術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥——拔牙后反應(yīng)性疼痛、術(shù)后腫脹反應(yīng)(麻藥加地塞米松可預(yù)防)、術(shù)后開(kāi)口困難、拔牙術(shù)后出血、拔牙術(shù)后感染、干槽癥、皮下氣腫★口腔上頜竇交通的處理（1）小穿孔(直徑2mm),可按拔牙后常規(guī)處理，使牙槽窩內(nèi)形成以高質(zhì)量的血凝塊，待其自然愈合，術(shù)后囑患者切忌鼻腔鼓氣，吸食飲料，吸煙，避免強(qiáng)力噴嚏，并預(yù)防感染（2）中等大小穿孔(直徑2~6mm)，可按上述方法處理，如將兩側(cè)牙齦拉攏縫合，進(jìn)一步固定保護(hù)血凝塊，更有利于自然愈合（3）交通口大于7mm，需用鄰位組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口。阻生牙impacted tooth——是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。主要適用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙；搖動(dòng)次序是先向彈性大、阻力小、牙槽骨比較薄的一側(cè)進(jìn)行，逐漸加大運(yùn)動(dòng)的幅度；上頜牙的唇頰側(cè)骨板較腭側(cè)者為薄，上頜牙應(yīng)向唇頰側(cè)搖動(dòng)√扭轉(zhuǎn)：主要適用于圓錐形的單根牙，如上頜中切牙和尖牙，上頜側(cè)切牙也可使用扭轉(zhuǎn)，幅度要小于中切牙；下頜前磨牙均為錐形單根，可輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)√牽引：最終脫位方向沿阻力最小路線進(jìn)行，上頜牙向唇側(cè)牽引，下頜前牙、前磨牙向唇側(cè)牽引，磨牙向舌側(cè)牽引（5）拔牙后的檢查及拔牙創(chuàng)處理：√首先檢查牙根是否完整，數(shù)目是否符合該牙的解剖規(guī)律√檢查牙齦有無(wú)撕裂，明顯撕裂者應(yīng)予縫合√用刮匙探查拔牙窩，去除異物，炎性肉芽組織，根尖小囊腫等√檢查牙槽骨有無(wú)折斷，折斷骨片大部有骨膜附著者應(yīng)予以復(fù)位，基本游離者則取出 √過(guò)高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，應(yīng)加以修整√牙槽窩復(fù)位√拔牙創(chuàng)表面，以消毒的紗布棉卷橫架于兩側(cè)牙槽突，囑患者咬緊，30min后棄除（6）拔牙后注意事項(xiàng)：拔牙當(dāng)天不要漱口刷牙；拔牙2h后才可進(jìn)食，當(dāng)日應(yīng)進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱；拔牙后不宜反復(fù)吸吮,以保護(hù)拔牙創(chuàng)內(nèi)血塊；24h唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診；12h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)★造成術(shù)中斷根的原因1）牙鉗的安放位置不正確，或未與牙長(zhǎng)軸平行，或未夾住牙根而僅夾住了牙冠2）牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊密貼于牙面3）牙冠有廣泛破壞，或有較大的充填物4）牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙皆易折斷5）牙根外形變異，或有彎曲，或有牙骨質(zhì)增生，或有額外牙6）牙根周?chē)琴|(zhì)因各種原因而過(guò)度致密，或與牙根固連，或失去彈性而不能擴(kuò)大7）拔牙時(shí)用力不當(dāng)或用力方向錯(cuò)誤牙根的拔除術(shù)——如斷根短小（指5mm以下），根周組織無(wú)明顯病變，可考慮不拔除■根鉗取根法：高位殘根、斷根■牙挺取根法：高位斷根選擇直牙挺；低位斷根選擇根挺；根尖1/3折斷選用根尖挺√挺牙根時(shí)，支點(diǎn)應(yīng)放在牙槽中隔，牙槽窩壁，腭側(cè)骨板；挺刃插入牙根與牙槽骨板之間；√如牙根斷面是斜面，根挺應(yīng)從斜面較高一側(cè)插入√下頜磨牙如一個(gè)牙根已拔除，另一牙根除用牙挺直接挺出外還可用三角挺■翻瓣去骨法：可用于任何根鉗和牙挺法無(wú)法拔出的牙根，對(duì)牙根與牙槽骨病理性粘連、斷根距上頜竇過(guò)近時(shí)均可采用1）切口：要保證瓣復(fù)位縫合下方有骨支持，切口距術(shù)后骨創(chuàng)緣至少68mm，否則創(chuàng)口可能因塌陷、裂開(kāi)而延遲愈合。 3)齦緣水平處的舌側(cè)骨板也不作為支點(diǎn)。急性肝炎期間應(yīng)暫緩拔牙（8）妊娠：懷孕4，5，6月較安全。輕者平臥給氧，松解衣領(lǐng)，嚴(yán)重者給氧補(bǔ)液。平躺，松解衣領(lǐng)，保持呼吸暢通，給氧和靜脈注射高滲葡萄糖。前牙缺失者，以唇系帶為準(zhǔn)，越過(guò)牙槽突往后5mm即為腭乳頭，一般注入量為3）麻醉區(qū)域：上頜33腭側(cè)牙齦，粘骨膜，牙槽突■下頜神經(jīng)阻滯麻醉——將麻藥注射卵圓孔附近。■眶下神經(jīng)阻滯麻醉block anesthesia of infraorbital nerve口外注射法——，注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚呈45176。注射方法：注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40176。向前15176。方法：自腭大孔標(biāo)志從對(duì)側(cè)刺入凹陷處，注入少量麻藥移到同側(cè)，探刺入翼腭管，并與上頜成45176。(三）浸潤(rùn)麻醉infiltration anesthesia：是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺(jué)的能力而產(chǎn)生麻醉效果。僅適用于淺表膿腫的切開(kāi)引流以及松動(dòng)乳牙的拔除。其他感覺(jué)如觸壓、溫度覺(jué)依然存在，不適用于不合作的患者及局部有炎癥的部位。臨床上如懷疑是頸動(dòng)脈體瘤或動(dòng)脈瘤，則禁忌穿刺【活組織檢查】——簡(jiǎn)稱活檢，是從病變部位取一小塊組織制成切片，通過(guò)適當(dāng)染色后，在顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)、腫瘤類型及分化程度的檢查方法。急性口炎和重金屬中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。大于5cm為開(kāi)口過(guò)大】【雙指雙合診適用于唇頰舌部檢查，雙手雙合診適用于口底、下頜下檢查】【檢查淋巴的順序是枕部、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及頦下；順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角至鎖骨上窩】【顳肌前份（下頜支前緣向上）、翼外肌下頭（上頜結(jié)節(jié)上方）、翼內(nèi)肌下部（下頜磨牙舌側(cè)后下方和下頜支內(nèi)側(cè)面）】【腮腺觸診一般以示指、中指、無(wú)名指三指平觸為宜，切忌用手指提拉觸摸，因此時(shí)易將腺葉誤認(rèn)為腮腺腫塊，正常人每天唾液總量約為10001500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，舌下腺僅占3%5%?！俊敬┐虣z查】——臨床上膿腫穿刺多選用8號(hào)或9號(hào)粗針；血管性病變選用7號(hào)針；對(duì)唾液腺腫瘤和某些深部腫瘤用6號(hào)針?！咀⒁馐马?xiàng)】：①*；②對(duì)舌根及舌咽部腫瘤的鉗取組織，因一般只能鉗取到表面組織，其診斷結(jié)論有時(shí)不甚可靠；③切取活檢時(shí)，應(yīng)盡量減少機(jī)械損傷，亦不宜使用染料類消毒劑，以免腫瘤細(xì)胞變形或著色而影響診斷；④因電刀可引起細(xì)胞內(nèi)蛋白變性，切取標(biāo)本時(shí)也不應(yīng)采用；⑤切取組織宜深，不宜在壞死部位切取，對(duì)于有多處，多種損害的病變，可以在不同病變部位多處取材；⑥血管性腫瘤或血管畸形、惡性黑色素瘤一般不作活組織檢查，以免造成大出血或腫瘤快速轉(zhuǎn)移第三章 口腔頜面外科麻醉、鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護(hù)局部麻醉 local anesthesia——指用局麻藥暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺(jué)傳導(dǎo)，從而使該區(qū)痛覺(jué)消失的方法。（2）布比卡因：維持時(shí)間最長(zhǎng)，可達(dá)