病案科質(zhì)量管理制度[推薦]-預(yù)覽頁
【正文】 者無輸血前四項(xiàng)的； 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 重要診斷依據(jù)不充分； 內(nèi)置物標(biāo)識(shí)未貼于病例歷中； 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》和《三門縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎(jiǎng)500元。，不得泄露本院病人病案中記載的個(gè)人信息和隱私。為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù)。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。病案借閱管理制度病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個(gè)人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： ，實(shí)行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得泄露患者個(gè)人信息和隱私。，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。病案庫房管理制度病案庫房是保存病案的主要場地，是維護(hù)病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。，不得堆放雜物。病案室安全防護(hù)制度為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：；，需作為重大事件上報(bào)院部；，方便查閱；； ；，保障病案安全；；，工作人員下班時(shí)需關(guān)閉總電源；，對病人的診斷、電話、住址等個(gè)人信息及隱私實(shí)施保密。5申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。由病案室工作人員審核。搶救病歷必須在搶救結(jié)束，醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定補(bǔ)記病歷資料完成后才能提供。并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生數(shù)據(jù)對外提供范圍的規(guī)定。病案管理員職責(zé)。、登記、編目工作。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)，負(fù)責(zé)編報(bào)上級規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。，分別進(jìn)行登記。上半年共查終末病歷XXXX份，運(yùn)行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢；其不合格病歷主要存在以下問題：（一）第一季度中存在問題：病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士無手寫簽字、無“病案質(zhì)量”評估和空項(xiàng)等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；各種知情同意書填寫不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書填寫不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；存在終末病歷病程記錄無醫(yī)師手寫簽字和病程記錄無上級醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無醫(yī)師、護(hù)士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認(rèn)的情況；部分科室手術(shù)切口愈合等級填寫不規(guī)范，甚至空項(xiàng)；存在部分科室終末病歷排列順序混亂；存在終末病歷無首次病程記錄、醫(yī)囑單嚴(yán)重情況；終末病歷無術(shù)前小結(jié)，無麻醉探視記錄單；（二）經(jīng)過第一季度的監(jiān)督管理后病歷質(zhì)量有較前有所提高，但仍存在以下問題：病案首頁缺項(xiàng)或基本信息填寫錯(cuò)誤，會(huì)診申請單未簽名；患者病情與診療計(jì)劃告知書無醫(yī)師手工簽字；授權(quán)委托書填寫不完整；部分醫(yī)師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫(yī)師手工簽字；化驗(yàn)單標(biāo)識(shí)不規(guī)范；醫(yī)囑醫(yī)師漏簽名或簽名不規(guī)范。（四）整改措施：終末整改病歷仍然較多，病案首頁填寫不規(guī)范。圖1%%%%%1月2月3月4月5月6月%%%%%%二、病歷歸檔情況：根據(jù)《二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及我院病案歸檔時(shí)限的要求，于XX年XX月XX日醫(yī)務(wù)科下發(fā)了關(guān)于實(shí)行患者出院后7天內(nèi)病歷必須歸檔的通知。二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號、裝訂存檔。五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。甲方的權(quán)利和義務(wù)第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。病案室應(yīng)檢查首頁各欄填寫是否完整，同時(shí)填寫完成卡片、病案號碼，按照國際疾病分類法做好手術(shù)和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。病案借閱制度病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱時(shí)需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則，時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，并按時(shí)歸還。受理申請時(shí)，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。（4）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)
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