【正文】 HIS與電子病歷的橋接過渡是對醫(yī)囑的處理，是重中之重，這是為什么呢?我們在應用中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑是費用和病歷的紐帶，臨床業(yè)務中費用的發(fā)生和醫(yī)囑有著直接的關系。二是由護士直接將醫(yī)囑錄入到電腦中，用于收費，代替醫(yī)生錄入。電子病歷中卻不能這樣做，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)》中的要求，已將長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑作為電子病歷的基本內容和信息來源。醫(yī)囑的處理是否符合醫(yī)護業(yè)務的實際需要、其流程設計是否科學有效，已無可回避地成為電子病歷走向成熟的重要標志，奪人眼球。場景: 對于手術病人或轉科病人，在手寫醫(yī)囑的時候，醫(yī)生會在醫(yī)囑單上寫“術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”等，但是這些醫(yī)囑在HIS中是不會被錄入電腦的，因為不產(chǎn)生費用。場景: 個別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時間是早上8∶00，錄入電腦的時間為上午10∶00，并且采用了系統(tǒng)默認醫(yī)囑的開始時間，這樣打印出來的醫(yī)囑開始時間為上午10∶00，而護士實際執(zhí)行醫(yī)囑的時間為早上8∶30，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開始時間和真正執(zhí)行的時間有出入。解決辦法:(1)錄入醫(yī)囑的時候，在【說明】框內填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時間和要求等。解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫皮試的結果(陽性/陰性、+/)。問題6:病人術后轉ICU再轉病房部分醫(yī)囑重復。問題7:出院帶藥醫(yī)囑用法不明確。問題8:主副藥沒能顯示在同一組。(2)將A撤銷，重新開A+C。(2)在『電子病歷—護士工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供護士修改實際執(zhí)行醫(yī)囑和停止執(zhí)行醫(yī)囑護士姓名，支持雙簽名。綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)，以費用為核心的醫(yī)囑和真正打印出來的電子病歷格式的醫(yī)囑還是有一定差距的，需要我們在電子病歷中完善和解決，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中應表現(xiàn)出更靈活、更合理的實用性和簡便性，否則會影響醫(yī)護人員對電子病歷系統(tǒng)的滿意度。二． 醫(yī)囑的質量考評項目（1）醫(yī)囑頁面清潔整齊、內容無涂改和刀刮字。三． 醫(yī)囑的內容包括日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（寫明名稱、劑量、濃度、用法等）、手術治療（寫明手術時間、麻醉種類、手術名稱、術前用藥等）、各種檢查、治療、醫(yī)師、護士、核對者簽名等。長期備用醫(yī)囑（prn）：有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效；需要時使用，按長期醫(yī)囑處理，但不需要注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。，注明執(zhí)行時間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內、寫上執(zhí)行時間并簽名，在醫(yī)囑本標記欄內用藍筆畫對等勾。（4）凡轉科、手術、分娩后急需重整醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢；如需重整醫(yī)囑，則在紅線下面用藍筆寫上“重整醫(yī)囑”和整理時間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期及排列順序抄錄與紅線下面。（8）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅筆標明“未執(zhí)行”，并用藍筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中說明。轉抄醫(yī)囑后要再次核對。強調工作紀律，工作時間集中精力，杜絕工作紀律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責任差錯的發(fā)生。青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現(xiàn)過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機的應用，必要時給予營養(yǎng)心肌及腦細胞藥物，頭部置冰塊等保護腦細胞的措施。通知醫(yī)院總值班、醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助尋找，確?；颊甙踩?。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時，及時給予疏導，告知患者家屬注意觀察和加強看護，通知醫(yī)生，及時做好家屬的工作，客觀真實記錄患者的心理及情緒變化。穿刺失敗后應該及時、誠懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。護理投訴3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發(fā)現(xiàn)失效藥物輸于病人后應怎樣處理討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫(yī)藥尚未分家的情況下，作為自己醫(yī)院的藥房，對于儲存失效藥物又發(fā)放于護士，負有一定的藥品管理責任，和職業(yè)道德責任，醫(yī)院藥品科室應該加強管理和處罰力度。護士長在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對全科護士要起到因勢利導、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時刻也不能忽視自己的對患者對同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會對自己的形象有所影響。其次是技術性問題，比如新上崗人員的靜脈穿刺技術不嫻熟，輸液針固定不妥，易導致輸液針滑脫，給患者帶來痛苦和不便。148例護理不良事件分類148例護理不良事件中39例管路滑脫主要以胃管脫出(25例)為主，其次為尿管脫出(7例)，深靜脈導管脫出(6例)，呼吸機與氣管插管脫開(1例)。11例口服用藥錯誤中10例因護士查對不嚴造成，另1例的發(fā)生是由于護士告知病人不到位而導致病人連同藥物外包裝服下的事例。[方法]根據(jù)北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標準中規(guī)定的不良事件種類對148例護理不良事件進行統(tǒng)計分析。護理管理者要增強主動報告意識，在質量管理與持續(xù)改進中，進行原因分析并制訂防范措施，加強護理工作安全管理，提升護理服務質量和水平。護理不良事件的發(fā)生是影響病人安全和護理質量的重要因素，為此，很多發(fā)達國家已建立了完善的護理不良事件報告制度，但在我國尚未完善[1]。轉抄醫(yī)囑后要再次核對。強調工作紀律，工作時間集中精力，杜絕工作紀律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責任差錯的發(fā)生。青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現(xiàn)過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機的應用，必要時給予營養(yǎng)心肌及腦細胞藥物，頭部置冰塊等保護腦細胞的措施。通知醫(yī)院總值班、醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助尋找，確保患者安全。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時，及時給予疏導，告知患者家屬注意觀察和加強看護，通知醫(yī)生，及時做好家屬的工作，客觀真實記錄患者的心理及情緒變化。穿刺失敗后應該及時、誠懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。護理投訴3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發(fā)現(xiàn)失效藥物輸于病人后應怎樣處理討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫(yī)藥尚未分家的情況下，作為自己醫(yī)院的藥房，對于儲存失效藥物又發(fā)放于護士，負有一定的藥品管理責任，和職業(yè)道德責任，醫(yī)院藥品科室應該加強管理和處罰力度。護士長在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對全科護士要起到因勢利導、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時刻也不能忽視自己的對患者對同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會對自己的形象有所影響。新(轉)入院病人、手術病人醫(yī)囑及變更醫(yī)囑（包括整理醫(yī)囑）必須班班核對。二、醫(yī)囑處理制度醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時需檢查醫(yī)囑書寫及內容是否正確、是否有醫(yī)生簽字，確認準確無誤后在執(zhí)行欄內簽字執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對后在執(zhí)行欄內簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。在醫(yī)生沒下達書面醫(yī)囑前，護士不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)