【正文】 （四）注意事項。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。（三）指導要點。，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。三、腸外營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。（三）指導要點。，冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過24h。四、排尿異常的護理（一）評估和觀察要點。、電解質(zhì)檢驗結(jié)果等。（3）遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。（1）誘導排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。（四）注意事項。、次數(shù)、量、糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。（2）指導患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵適當運動。（2）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（5）指導患者根據(jù)病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。、合作程度及耐受力。，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會陰擦洗；③定期更換引流管裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（四）注意事項。，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。（2）配制灌腸液，溫度3941℃，用止血鉗夾閉排液管。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況，根據(jù)患者耐受程度，適當調(diào)整灌腸筒高度。（1）核對醫(yī)囑及患者，準備環(huán)境和物品。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。8（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時準備便盆。（三）指導要點。，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。、意識狀態(tài)、自理及合作程度。，排空膀胱。，取下沖洗管，消毒尿道管遠端管口并與尿袋連接。第三篇：臨床護理實踐指南臨床護理實踐指南當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入新的發(fā)展時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，各級各類醫(yī)院在落實醫(yī)改任務(wù)過程中，堅持“以病人為中心”，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，護理服務(wù)的內(nèi)涵和外延發(fā)生著深刻的變化。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)重在改革護理模式，實施責任制整體護理，倡導人性化服務(wù)。為進一步指導護理實踐，規(guī)范護理行為，提高臨床護理質(zhì)量和技術(shù)水平，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護理實踐指南（2011版）》，主要目的是用以指導廣大護理工作者在臨床實踐活動中，掌握護理技術(shù)要點，更加規(guī)范、科學地實踐護理活動，提高護理技術(shù)水平，保障患者安全。護士根據(jù)評估結(jié)果，正確實施護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑；三是指導要點。（每空3分，共計45分。女性病人導尿管插入尿道內(nèi)＿＿＿cm，男性病人導尿管插入尿道約＿＿cm，見尿后再插入＿＿＿cm。灌腸后，抬高臀部，保留＿＿＿分鐘。（15分）灌腸注意事項。一、病室環(huán)境管理（一）評估和觀察要點。、濕度適宜。、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。（二）操作要點。（4）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。（8）處理用物。（3）蓋被放置應(yīng)方便患者搬運。（4）松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。（8）移回床旁桌、椅。避免墜床。觀察患者的病情變化。（三）指導要點。，防止角膜感染。、意識、配合程度。必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。處理用物。，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。（三）指導要點。、自理能力、沐浴習慣及合作程度。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。，不要反鎖浴室門。保護隱私。、操作后有無病情變化。，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開始清洗。（四）注意事項。第二章 營養(yǎng)與排泄護理患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分攝入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導致的相關(guān)并發(fā)癥。、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。、軟硬度。（三）指導要點。給予飲食指導。、輸注方式，有無誤吸風險。協(xié)助患者取半臥位。、輸注后的反應(yīng)。藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。、穿刺點及其周圍皮膚狀況。避免過度牽拉。高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標識。、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。（二）操作要點。，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。（1）指導患者增加粗纖維食物攝入，適當增加飲水量。（4）遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質(zhì)等。（2）必要時觀察記錄生命體征、出入量等。（三）指導要點。、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。鋪孔巾。，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（四）注意事項。，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當調(diào)整灌腸筒高度。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。告知患者灌腸的目的及配合方法。、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。、出血情況、排尿不適癥狀等。，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進行消毒。位置低于膀胱。一、臥位護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。（4）做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。抬高下肢20176。（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（2）必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。（2）放平時，先放平下肢，后放床頭。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。，注意適時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。，必要時使用床檔或約束物。、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）約束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應(yīng)力。（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（5）枕頜帶牽引時，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（四）注意事項。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評估和觀察要點。檢查各導管是否扭曲、受壓、牽拉。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。、過程及配合方法。不可拖拉，注意節(jié)力。翻身時不可放松牽引。、治療以及各種管路情況等。護士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護欄。及時通知醫(yī)務(wù)人員。、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運。臨床護理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時、準確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。調(diào)整日常生活方式。，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。、飲水習慣。、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。三、咯血的護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。、記錄咯血量和性狀。、嘔血及口腔內(nèi)出血。四、惡心、嘔吐的護理（一）評估和觀察要點。、酸堿平衡失調(diào)。、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。、頭暈、心悸的方法。,協(xié)助漱口，開窗通風。五、嘔血、便血的護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。做好口腔護理。（三）指導要點。（四）注意事項。六、腹脹的護理（一）評估和觀察要點。、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。七、心悸的護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。（三）指導要點。八、頭暈的護理（一）評估和觀察要點。，操作輕柔。癥狀嚴重需臥床休息。、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。，并觀察效果和副作用。（四）注意事項。、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。避免拖、拉、拽，保護皮膚。（二）操作要點。，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應(yīng)給予保暖。，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。（三）指導要點。，防止燙傷或凍傷。、意識、活動能力及合作程度。（二）操作要點。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護理方法。（四）注意事項。、意識、自理能力、合作程度。，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。、意識、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟狀況。、量、性狀及氣味。（4）測量造口大小。（三）指導要點。（四）注意事項。防止狹窄。、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。，確認導管通暢。，必要時拔除導管進行導管尖端培養(yǎng)。（四）注意事項。六、燒傷創(chuàng)面護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時翻身。（2）眼部燒傷：化學燒傷者早期反復徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。能進流食者進食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。（三）指導要點。、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。七、供皮區(qū)皮膚護理（一）評估和觀察要點。觀察肢端血供。（四）注意事項。、意識、自理能力、合作程度?？緹舻墓β省⒕嚯x適宜，防止燙傷。（三）指導要點。，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。（二）操作要點。、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導患者做好定期足部篩查。、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。（附錄6），評估患者足部情況。、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。，必要時抬高殘肢。防止外傷。（四）注意事項。建立人工氣道，及時、準確地應(yīng)用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。指導有效呼吸。檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（四）注意事項。、生命體征、意識及合作程度。（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180176。