【正文】 ，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（二）操作要點(diǎn)。、營(yíng)養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時(shí)間和頻率。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時(shí)自下而上振顫、振動(dòng)加壓。（1）在餐前30min或餐后2h進(jìn)行。（二）操作要點(diǎn)。尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。，注意氣道濕化。，以取得合作。，選擇適合的吸氧方式。一、吸氧（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。第六章 氣道護(hù)理肺的呼吸功能是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對(duì)維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。、性狀、量。評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營(yíng)養(yǎng)及心理狀態(tài)。（四）注意事項(xiàng)。請(qǐng)手足外科?？漆t(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。，選擇換藥方法。十、糖尿病足的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤(rùn)，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。：振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。觀察局部血供，有無(wú)出血傾向。（二）操作要點(diǎn)。松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。避免創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間受壓。（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤(rùn)、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無(wú)污染、感染等。及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。（二）操作要點(diǎn)。、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（二）操作要點(diǎn)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）注意事項(xiàng)。，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（二）操作要點(diǎn)。根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。、預(yù)防措施和處理方法。Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。不宜使用橡膠類圈狀物。增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。減少機(jī)體消耗。、程度及誘因、伴隨癥狀等。、排尿后測(cè)量體重。發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。十一、水腫的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，從磨牙處放入。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。（四）注意事項(xiàng)。注意地面防滑。，意識(shí)狀況等。（四）注意事項(xiàng)。，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。意識(shí)狀況等。（四）注意事項(xiàng)。適當(dāng)活動(dòng)。注意肛周皮膚清潔保護(hù)。避免誘發(fā)嘔血或便血。記錄出入量。～15176。、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無(wú)低血鉀表現(xiàn)。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，預(yù)防誤吸。、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。避免窒息。嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。避免用力排便。安慰患者。、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。，妥善安置各種管路，避免牽拉。，保證完好無(wú)損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。（1）患者與輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。四、輪椅與平車使用（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。，保護(hù)管路。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。有無(wú)導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無(wú)移動(dòng)障礙。，減輕疼痛；每2～3h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。，取得理解與合作。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘45176。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（2）根據(jù)制動(dòng)目的和制動(dòng)部位選擇合適的制動(dòng)工具。（3）頭部制動(dòng)睡眠時(shí)，可在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋。、非制動(dòng)部位的活動(dòng)能力、制動(dòng)部位及其皮膚情況等。制動(dòng)可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。，預(yù)防壓瘡。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（2）注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時(shí)加床檔。（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。～60176。（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部?jī)蓚?cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。（1）抬高頭胸部10176。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。、治療和護(hù)理要求，選擇體位。，必要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。（二）操作要點(diǎn)。八、持續(xù)膀胱沖洗（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。（6）囑患者盡量10min后排便。（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。（二）操作要點(diǎn)。，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師插管。整理用物。～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60176。、隱蔽的操作環(huán)境。六、導(dǎo)尿（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。（4）合理膳食。（2）保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（3）指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。、治療和檢查、用藥情況。，注意尿道口清潔。（2）留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放，定期更換。（2）及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。（2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無(wú)脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。、有無(wú)腹痛、腹脹及會(huì)陰部皮膚情況；了解患者有無(wú)尿管、尿路造口等。、采血。（四）注意事項(xiàng)。、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液。三、腸外營(yíng)養(yǎng)支持（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營(yíng)養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。（二）操作要點(diǎn)。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。做好記錄。（二）操作要點(diǎn)。一、協(xié)助進(jìn)食和飲水（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、水溫。七、床上洗頭（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（防滑墊、浴凳、扶手等）。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（3）保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。（4）觀察病情變化及沐浴時(shí)間。（二）操作要點(diǎn)。、尿管。，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予處理。，準(zhǔn)備用物。五、會(huì)陰護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。（二）操作要點(diǎn)。預(yù)防交叉感染。（四）注意事項(xiàng)。，必要時(shí)更換被服。三、晨晚間護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。（10）處理用物。（6）松開對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。（2）移開床旁桌、椅。（5）移回床旁桌、椅。（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）。（6）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。（四）注意事項(xiàng)。，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。（二）操作要點(diǎn)。（10分）第五篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）第一章 清潔與舒適管理一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護(hù)理四、口腔護(hù)理五、會(huì)陰護(hù)理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭第二章 營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理一、協(xié)助進(jìn)食和飲水二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持三、腸外營(yíng)養(yǎng)支持四、排尿異常的護(hù)理五、排便異常的護(hù)理六、導(dǎo)尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗第三章 身體活動(dòng)管理一、臥位護(hù)理二、制動(dòng)護(hù)理三、體位轉(zhuǎn)換四、輪椅與平車使用第四章 常見癥狀護(hù)理一、呼吸困難的護(hù)理二、咳嗽、咳痰的護(hù)理三、咯血的護(hù)理四、惡心、嘔吐的護(hù)理五、嘔血、便血的護(hù)理六、腹脹的護(hù)理七、心悸的護(hù)理八、頭暈的護(hù)理九、抽搐的護(hù)理十、疼痛的護(hù)理十一、水腫的護(hù)理十二、發(fā)熱的護(hù)理第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理一、壓瘡預(yù)防二、壓瘡護(hù)理三、傷口護(hù)理四、造口護(hù)理五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理九、糖尿病足的預(yù)防十、糖尿病足的護(hù)理十一、截肢護(hù)理第六章 氣道護(hù)理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無(wú)創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣第七章 引流護(hù)理一、胃腸減壓的護(hù)理二、腹腔引流的護(hù)理三、“Ｔ”管引流的護(hù)理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護(hù)理五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理六、胸腔閉式引流的護(hù)理七、心包、縱隔引流的護(hù)理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理第八章 圍手術(shù)期護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)中護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理第九章 常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估一、體溫測(cè)量二、脈搏、呼吸測(cè)量三、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)五、心電監(jiān)測(cè)六、血糖監(jiān)測(cè)七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)九、SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)十、容量監(jiān)測(cè)儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè) 十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè) 十三、一般狀態(tài)評(píng)估十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估十六、消化系統(tǒng)評(píng)估十七、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估第十章 急救技術(shù)一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡(jiǎn)易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血第十一章 常用標(biāo)本采集一、血標(biāo)本采集二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集四、尿標(biāo)本采集五、便標(biāo)本采集六、呼吸道標(biāo)本采集七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集第十二章 給藥治療與護(hù)理一、護(hù)理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液十、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護(hù)十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥第十三章 化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理四、脫發(fā)的護(hù)理五、骨髓抑制的護(hù)理六、生物治療過敏反應(yīng)的護(hù)理七、生物治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理八、生物治療流感樣癥狀的護(hù)理