20xx年醫(yī)學(xué)專題—類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑-預(yù)覽頁
【正文】 24。 2:473.,滑膜(hu225。) 骨再吸收,內(nèi)皮細(xì)胞,VEGF,血管翳形成,關(guān)節(jié)破壞,IL6,MMPs,RANKL,VEGF = 血管內(nèi)皮生長因子。hu224。,Dayer JM and Choy E. Rheumatology 2010。nglǐ)改變,基本病理改變是滑膜炎 急性期－滑膜表現(xiàn)(biǎoxi224。,骶髂關(guān)節(jié)(guānji233。),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié),通常侵犯的關(guān)節(jié),第二十七頁，共七十七頁。,RA病情進(jìn)展的一般(yībān)規(guī)律,炎癥(y225。ng)病程 (年),早期,0,5,10,15,20,25,30,169。,RA的實驗室檢查(jiǎnch225。),（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)； （3）RF（類風(fēng)濕因子）、抗CCP、ANA（抗核抗體）、CRP、ESR（注：基層醫(yī)療機構(gòu)暫不能檢查的可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院(yīyu224。y224。,RA的“傳統(tǒng)(chu225。,RA的特異性抗體(k224。nɡ)檢測 的為IgM型； ◆見于70％的RA患者，特異性89％； ◆ 滴度可作為疾病活動性指標(biāo)之一； ◆ 5％的正常人有低滴度陽性； ◆可見于病毒感染（如肝炎）、單核細(xì)胞增多癥 ；,第三十六頁，共七十七頁。,葡萄糖6磷酸(l237。n suān)異構(gòu)酶( GPI) RA的實驗室檢查（6）,GPI 是一種自身抗原，與自身免疫性疾 病尤其是RA 關(guān)系密切，GPI抗原對 RA 的診斷及活動性的判斷有很大的 臨床(l237。,影像學(xué)檢查(jiǎnch225。)〈2〉,超聲：明確關(guān)節(jié)積液及滑膜炎癥 C T：對關(guān)節(jié)間隙的分辨率高 MRI：對早期病變有幫助(bāngzh249。),（1）心臟超聲、血管超聲； （2）ENA（抗可溶性抗原）多肽譜； （3）雙手增強MR、肺部HRCT； （4）腫瘤(zhǒnglii)診斷標(biāo)準(zhǔn),美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）RA分類 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987) 以下(yǐxi224。 RA的病程很長，平均7.7年。ng)，因 此87年標(biāo)準(zhǔn)⑤⑥⑦不能滿足早期診斷需求。)足夠的特異性： 對早期、不典型、非活動性RA易漏診，所以不能達(dá)到早期治療的目的。 chū)的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),第四十七頁，共七十七頁。)關(guān)節(jié)炎。n)標(biāo)準(zhǔn),受累關(guān)節(jié)數(shù)（0—5分） 得分(d233。,2009年ACR與EULAR聯(lián)合(li225。)最高評分6分可以診斷RA,第五十一頁，共七十七頁。b236。i)標(biāo)準(zhǔn)同ACR87年標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：,排除其他疾病為前提； 強調(diào)抗CCP抗體和RF； 增加了CRP和ESR； 廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎； 不再(b249。 我國風(fēng)濕病專家共識（2010年）將RA病程小于一年的定為早期RA 。,第五十四頁，共七十七頁。,臨床(l237。,使用(shǐy242。ng)的關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)） 否 是 410個小關(guān)節(jié) 血清陽性+/++ 否 是 13個小關(guān)節(jié) 血清陽性+/++ 肯定RA 否 是 210個大關(guān)節(jié) 血清陽性+/++ 根據(jù)急性期炎 否 是 癥反應(yīng)物和病程 非RA 血清陽性+/++,第五十八頁，共七十七頁。,治療原則 1.健康教育、物理治療。 3．免疫凈化。如：布洛芬★， 0.30.6g口服，34次/日；雙氯芬酸★，25mg口服，一日34次；吲哚美辛栓★，50100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。,第六十一頁，共七十七頁。常用劑量7.5mg～20mg口服、靜注均有效，每周一次，用藥期間適當(dāng)補充葉酸★，定期查血常規(guī)和肝功能； （2）硫唑嘌呤★50～150mg 口服，一日1次。用藥期間注意檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能 （5）環(huán)磷酰胺（CYC）★對重癥患者多種藥物治療難以緩解的可試用,第六十二頁，共七十七頁。ng)藥 單藥DMARDs 二線藥 對癥,治療RA策略(c232。,目標(biāo)治療（TreattoTarget） 以降低RA疾病活動度達(dá)到臨床(l237。,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:5660,RA的治療(zh236。biāo)治療的目標(biāo)(m249。,疾病(j237。i)沒有疾病活動(VLDA),第六十六頁，共七十七頁。,目標(biāo)(m249。,目標(biāo)(m249。,藥物(y224。4:266–73. Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of diseasemodifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008。ow249。,藥物(y224。ng)（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解 激素10mg/d長期使用應(yīng)避免 小劑量（5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are longterm very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002。)：傳統(tǒng)DMARDs,MTX有禁忌或不能耐受者可選擇(xuǎnz233。)選擇：生物制劑,TNFa抑制劑首選，聯(lián)合MTX使用 MTX和其它傳統(tǒng)DMARDs治療不理想(lǐxiǎng)者應(yīng)加用TNFa抑制劑 有預(yù)后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制劑,第七十四頁，共七十七頁。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72小時(xiǎosh237。,第七十六頁，共七十七頁。中國發(fā)病率0.2％－0.4％。識別具有持緩性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎
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