【正文】 案情事實(shí)、對(duì)所調(diào)查問(wèn)題性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對(duì)當(dāng)事人責(zé)任的分析、對(duì)當(dāng)事人的處理意見(jiàn)等，以書面形式向領(lǐng)導(dǎo)或者有關(guān)部門所做的正式報(bào)告。相關(guān)證據(jù)應(yīng)當(dāng)列明已經(jīng)查證屬實(shí)的，與案件有關(guān)的所有證據(jù)。需要給予行政處罰的，應(yīng)當(dāng)寫明擬實(shí)施行政處罰的種類、幅度及法律依據(jù)等。合議記錄應(yīng)當(dāng)包括：違法事實(shí)、相關(guān)證據(jù)、處罰依據(jù)、合議建議。事先告知書應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人的違法行為、違反的法律條款、將要作出的行政處罰決定的法律依據(jù)、行政處罰的種類和幅度，告知當(dāng)事人享有的陳述和申辯的權(quán)利，適用聽(tīng)證的還應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人享有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利及法定期限，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系電話、地址等。受委托的陳述申辯人應(yīng)當(dāng)出具當(dāng)事人的委托書。復(fù)核意見(jiàn)書應(yīng)當(dāng)寫明陳述申辯人的姓名、陳述和申辯的理由和證據(jù)，以及復(fù)核人和承辦機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)。第三十八條聽(tīng)證筆錄，是對(duì)聽(tīng)證過(guò)程和內(nèi)容的記錄。記錄應(yīng)當(dāng)寫明案件承辦人提出的事實(shí)、證據(jù)和行政處罰建議，當(dāng)事人陳述、申辯等內(nèi)容。聽(tīng)證人員意見(jiàn)是評(píng)議后對(duì)案件認(rèn)定的違法事實(shí)是否清楚，證據(jù)是否確鑿和適用法律是否正確、處罰裁量是否合理等提出的意見(jiàn)。被處罰人是單位的，填寫單位全稱，以及法定代表人（負(fù)責(zé)人）、衛(wèi)生許可證件或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼等內(nèi)容；是個(gè)人的，填寫姓名，并注明身份證號(hào)。第四十一條當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書，是對(duì)案情簡(jiǎn)單、違法事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的違法案件依法當(dāng)場(chǎng)作出處罰決定的文書。送達(dá)回執(zhí)應(yīng)當(dāng)寫明受送達(dá)人、送達(dá)機(jī)關(guān)、送達(dá)文件名稱及文號(hào)、送達(dá)地點(diǎn)等內(nèi)容。第四十四條強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書，是當(dāng)事人在法定期限內(nèi)不申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，又不履行行政決定的，經(jīng)依法催告仍未履行，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行時(shí)提交給人民法院的書面申請(qǐng)。結(jié)案報(bào)告應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人、立案日期、案由等，給予行政處罰的應(yīng)當(dāng)寫明行政處罰決定書文號(hào)、執(zhí)行方式、執(zhí)行日期、執(zhí)行結(jié)果（如未執(zhí)行或者未完全執(zhí)行的需說(shuō)明原因）等內(nèi)容，不予行政處罰的應(yīng)當(dāng)寫明理由。衛(wèi)生行政執(zhí)法建議書應(yīng)當(dāng)寫明提出建議的起因，在日常監(jiān)督檢查和案件調(diào)查處理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的需要重視和解決的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生原因的分析，并依據(jù)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定提出的具體建議、意見(jiàn)，以及其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。2002年12月18日衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生行政執(zhí)法文書規(guī)范》同時(shí)廢止。六、文號(hào)和編號(hào)的序號(hào)按執(zhí)法類別和執(zhí)法性質(zhì)每年從“001”號(hào)編起。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁(yè)后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無(wú)異常后，改為每日3Pm一次。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。小便：以次為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。體重：以Kg為單位。有過(guò)敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過(guò)敏符號(hào)。二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。項(xiàng)目填寫齊全，無(wú)漏項(xiàng)。注：(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫月、日。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。自2010年3月1日開始實(shí)施。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。二、體溫單填畫要求、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄?！咎顚懻f(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫在相應(yīng)位置。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級(jí)別測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。【填寫說(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。，單位為升/分（L/min）。第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時(shí)除外)。(四)書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說(shuō)明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書寫內(nèi)容，縮短書寫時(shí)間。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0326)，其余只填寫日期。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。④體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點(diǎn)?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。②單位：厘米(cm)。③單位：毫米汞柱(mmHg)。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。(8)各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對(duì)工作。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見(jiàn)，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。專科護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時(shí)間。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等