【正文】 將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán)，因?yàn)殪o脈插管使血液回流(hu237。ngm224。i)二級管,注意不宜(b249。ngm224。,微栓濾除的機(jī)制(jīzh236。ngm224。,輔助(fǔzh249。,空氣(kōngq236。,二、體外循環(huán)管理(guǎnlǐ),第五十四頁，共一百頁。)術(shù)式。ngq237。)計(jì)劃,1.物品準(zhǔn)備：氧合器，循環(huán)管路，微栓濾器，插管。ng)體外循環(huán)的溫度，稀釋度，灌注流量及灌注方法。 充CO2利于排除(p225。 對連接管道進(jìn)行壓力測試，觀察有無滲漏。)稀釋——基礎(chǔ)知識(shí),基礎(chǔ)知識(shí)： 1.預(yù)充及預(yù)充量：預(yù)充是指體外循環(huán)前，所有 管道、氧合器、動(dòng)脈濾器等物品充盈液體排 除氣體的過程。i)的最低液面——靜態(tài)預(yù)充；轉(zhuǎn)流中不 同的動(dòng)脈流量維持動(dòng)態(tài)平衡的液面于最低點(diǎn) 時(shí)的預(yù)充量——?jiǎng)討B(tài)預(yù)充。,第六十頁，共一百頁。,第六十一頁，共一百頁。,第六十二頁，共一百頁。 3.過度(gu242。,預(yù)充液管理(guǎnlǐ)及血液稀釋,控制性血液稀釋方法： 轉(zhuǎn)中預(yù)計(jì)HCT=(轉(zhuǎn)前 HCTx血容量+庫血HCTx庫血量）/（血容量+預(yù)充總量） HCT過高：通過(tōnggu242。,第六十四頁，共一百頁。 2.電源、泵、搖把、流量調(diào)節(jié)。 6.ACT值在正常范圍(f224。 8.與外科醫(yī)生核對管道。ng),1.前并行期：是病人自身循環(huán)與心肺機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)(y249。,第六十六頁，共一百頁。 預(yù)防及處理：選擇彈性好、內(nèi)徑合適的插管，插管和動(dòng)脈供 血管道連接后，注意管道的位置，以防扭曲、打折。ngr233。ng),1.膜式氧合器： 先開機(jī)(kāi jī)后開氣；先停氣后停機(jī)。 2.鼓泡式氧合器： 氧濃度100％，根據(jù)血?dú)釶aCOPaO2調(diào)節(jié)氧流量。有些手術(shù)需要在安放左心引流管后才能降 溫。,第六十九頁，共一百頁。,體外循環(huán)中的管理(guǎnlǐ)——低溫的利,體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點(diǎn)： 氧耗降低，可采用中等流量灌注，減少(jiǎnshǎo)血液有形成分的破壞。,1.成人30℃以下，小兒28℃以下，易心率失常； 2.低溫下血液粘滯度升高，體溫下降1℃，血液粘滯度升高5％，停循環(huán)時(shí)，有腦血管內(nèi)血球凝集及腦栓塞的危險(xiǎn)； 3.深低溫下，氧離曲線左移，不利于氧釋放及腦組織攝取氧； 4.存在溫差：降溫不均勻，組織臟器間存在溫差，腦部溫差可引起腦損害，心臟(xīnz224。,體外循環(huán)中的管理——血容量(r243。 在轉(zhuǎn)流中，經(jīng)常遇到液面較低，動(dòng)脈流量難以維持的情況， 可能有下列幾種原因： 1.轉(zhuǎn)前容量不足； 2.降溫后，在低溫狀態(tài)下血管床擴(kuò)張，有效循環(huán)血量不足； 3.CPB中水腫； 4.靜脈引流不暢； 5.大量排尿； 6.胸腔(xiōngqiāng)開放，血液進(jìn)入胸腔(xiōngqiāng)。ng)的調(diào)節(jié),1.不同(b249。nɡ)的灌注流量。 2.判斷流量是否適宜的標(biāo)準(zhǔn)：PH在正常范圍；混合靜脈血氧飽和度60％；尿量1ml/Kg/h。nyīn)：大量排尿；術(shù)前長期服用利尿劑，存在隱性缺鉀；過度 通氣、PH偏堿、低溫等因素，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。15%KCL 1ml=2mEq 2.高鉀的原因：術(shù)中回收含鉀停跳液；嚴(yán)重的血液破壞；CPB下腎功能抑 制；嚴(yán)重的酸中毒；停跳液配置錯(cuò)誤。 2.鈣的補(bǔ)充： 依照檢查結(jié)果1.15~1.25mmol/L；加入庫血或血漿后，每 200ml血或血漿補(bǔ)0.5g鈣。,第七十六頁，共一百頁。補(bǔ)鉀同時(shí)補(bǔ)鎂可 減少(jiǎnshǎo)心率失常的發(fā)生。ngh233。在糾正酸中毒的同時(shí)，應(yīng)注 意提高灌注流量和紅細(xì)胞壓積；還要注意監(jiān)測 血糖，注意血糖增高引發(fā)的代酸。)壓的調(diào)節(jié),轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻力、血液粘滯度、 體溫等許多因素的影響。)高齡、高血壓病、糖尿病的患者，由于基礎(chǔ)血 壓比較高，腦血流自主調(diào)節(jié)功能差，故轉(zhuǎn)中應(yīng)維持 較高的灌注壓。nzh249。,第八十頁，共一百頁。在轉(zhuǎn)中，它的重要作用是監(jiān)測靜脈 回流有無梗阻的情況。以上均可造成氧合器液面不易維 持，應(yīng)及時(shí)告知外科醫(yī)生調(diào)整、糾正。,靜脈引流(yǐnli,轉(zhuǎn)中尿量,CPB中排尿量是估價(jià)灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗 阻的可靠指標(biāo)之一。ng)應(yīng)用利尿劑。,轉(zhuǎn)中尿量,對于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人，應(yīng)注意電解質(zhì)的補(bǔ)充， 另外，對于術(shù)前已有腎功能損害的病人，注意適當(dāng) 掌握血液稀釋，盡量減少對血液有形成分的破壞， 維持足夠的灌注流量，適當(dāng)使用利尿劑或應(yīng)用人工 腎超濾。,轉(zhuǎn)中的心肌(xīnjī)保護(hù),1.心臟(xīnz224。,第八十五頁，共一百頁。體外循環(huán)預(yù)充液中加1000~2000IU 。,第八十六頁，共一百頁。如果引流不暢，很容易引起左 室膨脹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后低心排和急性心衰。)的問題：主動(dòng)脈阻斷不全；PDA漏診； 支氣管側(cè)支循環(huán)豐富；肺部長期疾患；并存左上腔未阻斷。,心臟復(fù)蘇(f249。 2.開放后，保持心臟空虛狀態(tài)，高灌注，低負(fù)荷。D、E 提高灌注壓，必 要時(shí)重新阻斷進(jìn)行心肌灌注或輔助循環(huán)。ng)期,后并行期是心臟復(fù)跳后到停機(jī)的過度時(shí)期。一般可根據(jù)MAP、CVP、LAP、HR等指標(biāo)，逐漸補(bǔ) 充血容量，緩慢減低流量。如果停機(jī)后心臟 脹，心跳無力，LAP升高，心率失常等，應(yīng)立即恢復(fù)循環(huán)。 r249。 2.體外循環(huán)停止，成人可先拔靜脈插管而暫時(shí)保留升主動(dòng)脈插管，在注射魚精蛋白同時(shí)小量緩慢(huǎnm224。 4.魚精蛋白改在左房注入。中和肝素后應(yīng)立即停用右心吸引。li224。,第九十三頁，共一百頁。,了解術(shù)中是否應(yīng)用(y236。)血糖,第九十五頁，共一百頁。nzhě)，更要注意細(xì)胞內(nèi)的電解質(zhì)缺失,第九十六頁，共一百頁。)時(shí)間長，體重大的患者，臀部、背部等易壓傷 使用柔軟的物體隔開，貼柔軟的敷貼,術(shù)后注意(zh249。 xie),第九十九頁，共一百頁。電源意外時(shí)有備用電源或手動(dòng)裝置。流量時(shí)， 停止(t237。胰島素療法：1單位胰島素:4克葡萄糖。,