【正文】 十三頁。,第三十三頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施應(yīng)急培訓(xùn)方案； 實(shí)施有效地培訓(xùn)與演練； 對實(shí)施應(yīng)急人員進(jìn)行相關(guān)能力的評價。i)的儲備。ng j237。,五、臨床醫(yī)學(xué)教育 (一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施(sh232。,(二)承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。,第三十八頁，共三百九十三頁。,(四)開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。o)水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 j237。,(三)醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。,(四)依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照(224。,第四十五頁，共三百九十三頁。ngsh236。yuē)診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約(y249。,(三)建立(ji224。,第四十九頁，共三百九十三頁。,(二)公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。,第五十一頁，共三百九十三頁。,第五十二頁，共三百九十三頁。,第五十三頁，共三百九十三頁。,第五十四頁，共三百九十三頁。,第五十五頁，共三百九十三頁。 醫(yī)院首診、急診、急救的實(shí)際工作情況。nzhěn)非急危重癥患者的分流措施與實(shí)施情況。 實(shí)施意見： 醫(yī)院急診分區(qū)救治的設(shè)置情況與資源配備； 住院和手術(shù)的“綠色通道”建立與實(shí)施情況； 編制并實(shí)施創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范 編制并實(shí)施緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)制度。ngji224。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)； 建立患者入院、出院、轉(zhuǎn)科活動流程； 有效實(shí)施患者入院、出院、轉(zhuǎn)科活動。)。,(三)加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者(hu224。 實(shí)施意見： 編制患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接管理制度； 患者病歷與相關(guān)信息的傳遞情況； 有效實(shí)施患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接活動。)和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。 實(shí)施(sh237。 實(shí)施意見： 公示并有效執(zhí)行經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)； 向每一名患者(hu224。 實(shí)施(sh237。 實(shí)施意見(y236。,(二)應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容(n232。,第六十八頁，共三百九十三頁。,第六十九頁，共三百九十三頁。ng)管理制度； 有效地進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療活動； 相關(guān)職能部門與技術(shù)專家及時評價其過程與效果的有效性； 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療活動的患者書面同意。)并實(shí)施患者的隱私保護(hù)制度； 了解和尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 實(shí)施意見： 引用并執(zhí)行《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》； 編制并實(shí)施《首訴負(fù)責(zé)制度》、《報怨與投訴接待、調(diào)查與處理制度》,第七十二頁，共三百九十三頁。,第七十三頁，共三百九十三頁。 (四)對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。 實(shí)施意見： 醫(yī)院(yīyu224。,(二)急診(j237。,(三)就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 實(shí)施意見： 現(xiàn)場查保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理情況； 相關(guān)管理活動記錄。)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。u ji224。,第八十頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 就診患者施行唯一標(biāo)識的種類； 就診患者唯一標(biāo)識的可追溯性； 現(xiàn)場評價就診患者唯一性與可追溯性標(biāo)識的實(shí)際情況。li225。,(三)實(shí)施有創(chuàng)(包括介入)診療活動前，實(shí)施醫(yī)師(yīshī)必須親自向患者或其家屬告知。ngf225。,(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科(室)、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血(shū xu232。,第八十五頁，共三百九十三頁。,第八十六頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 編制并有效執(zhí)行《醫(yī)囑制度》； 書面方式下達(dá)醫(yī)囑的具體情況。事后及時補(bǔ)記。w249。,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(cu242。 術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,第九十一頁，共三百九十三頁。,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 (一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施(cu242。,(二)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔(qīngji233。,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 (一)高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品(y224。opǐn)、醫(yī)療用毒性藥品(y224。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理制度； 明確規(guī)定高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品的貯存與使用要求（包括明顯標(biāo)識、分別儲存、使用前的確認(rèn)等內(nèi)容）。,第九十六頁，共三百九十三頁。 (二)有臨床“危急值”報告制度與流程。 實(shí)施意見： 相關(guān)醫(yī)療科室應(yīng)識別可能會發(fā)生跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，應(yīng)主動告知跌倒、墜床危險； 采取有效措施防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生；,第九十八頁，共三百九十三頁。,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 (一)有壓瘡風(fēng)險(fēngxiǎn)評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。,九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 (一)有報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。,(二)有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。,第一百零二頁，共三百九十三頁。對重大不安全事件要有根本原因分析。 實(shí)施意見： 針對患者疾病狀況與治療方法，向患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)的健康知識教育； 明確說明治療方法的必要性，請患者或家屬作出理解與選擇； 提供相關(guān)活動的證據(jù)。,第一百零五頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 建立滿足醫(yī)院管理要求的相關(guān)委員會組織； 明確其相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)與權(quán)限； 相關(guān)組織的活動記錄。 實(shí)施意見： 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系； 明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作； 提供醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)規(guī)定記錄。)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改。 實(shí)施意見： 建立質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的監(jiān)控(jiān k242。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行相關(guān)疾病的《臨床路徑》、《單病種質(zhì)量管理》文件； 建立相關(guān)管理部門，明確監(jiān)管職責(zé)與責(zé)任(z233。,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (一)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。,第一百一十二頁，共三百九十三頁。n)： 編制醫(yī)療質(zhì)量管理制度約900種，編制原則為主要與重要工作應(yīng)有制度進(jìn)行規(guī)定； 編制《護(hù)理規(guī)范》《操作規(guī)程》《診療規(guī)范》《相關(guān)活動流程圖》； 嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理體系的相關(guān)文件。)并實(shí)施有效的培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能等； 及時有效地評價培訓(xùn)活動的有效性，并對培訓(xùn)不合格人員采取相應(yīng)的措施。n)(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 實(shí)施意見： 醫(yī)院各部門(b249。,(六)定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與改進(jìn)的參與能力。o)質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。,三、醫(yī)療(yīli225。,(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。,第一百二十頁，共三百九十三頁。ngzh236。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全(ānqu225。,(五)不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 實(shí)施意見： 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)； 編制并實(shí)施《衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度》，包括：手術(shù)分級授權(quán)、疾病治療分級授權(quán)、診斷分級授權(quán)、麻醉分級授權(quán)等； 定期（每年至少一次）對被授權(quán)人進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量、績效的評價。 實(shí)施(sh237。,第一百二十四頁，共三百九十三頁。,第一百二十五頁，共三百九十三頁。ng)。nr249。,(六)醫(yī)院定期進(jìn)行臨床(l237。n chu225。,(七)制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時。,五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) (一)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。,(二)根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。)相關(guān)文件； 提供對臨床診療質(zhì)量、對疑難危重患者、惡性腫瘤等患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療的住院診療計(jì)劃或方案。ngji224。,(四)用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。,(五)運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。,(六)為出院(chū yu224。,第一百三十五頁，共三百九十三頁。,第一百三十六頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 收集并執(zhí)行《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》； 新生兒病室建設(shè)與管理的具體情況。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度》和《手術(shù)分級授權(quán)管理制度》； 定期對手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的管理； 提供相關(guān)活動證據(jù)。)在病歷中。 實(shí)施意見 編制并實(shí)施《患者知情同意制度》； 患者知情同意的內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇以及輸血(shū xu232。n)建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。 實(shí)施意見： 編制(biānzh236。,(六)手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。,(七)做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。,(八)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。,七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) (一)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。,(二)實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃(j236。,第一百四十七頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 麻醉工作人員必須將實(shí)施麻醉操作的全過程，記錄于病歷/麻醉單中； 提供相關(guān)活動的有效性證據(jù)。ng)監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 實(shí)施意見： 提供相關(guān)疾病診療規(guī)范中，關(guān)于鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序； 有效執(zhí)行相關(guān)規(guī)范與程序的證據(jù)(zh232。 實(shí)施意見： 麻醉科與輸血科溝通的工具與方式； 編制并實(shí)施《患者自體輸血管理制度》，積極開展自體輸血； 編制《術(shù)中輸血技術(shù)規(guī)范》，并有效實(shí)施。i)資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。j,(二)重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科患者入住條件》； 實(shí)行“危重程度評分”，明確規(guī)定出科條件，并有效實(shí)施； 醫(yī)療管理部門，應(yīng)定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，提出改進(jìn)要求。,第一百五十四頁，共三百九十三頁。,第一百五十五頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施“血行性感染、泌尿系感染”的預(yù)防與控制方案； 重點(diǎn)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染實(shí)施有效預(yù)防與監(jiān)控； 相關(guān)控制指標(biāo)得到有效控制。 提供相關(guān)質(zhì)量與安全管理活動的證據(jù)。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。,(二)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。,第一百五十九頁，共三百九十三頁。,第一百六十頁，共三百九十三頁。,(五)定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(zhī shi)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。n chu225。,(二)按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色(t232。)的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 實(shí)施意見(y236。,(四)科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。ngku224。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施康復(fù)治療管理的相關(guān)制度與康復(fù)治療活動(hu243。,(二)向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。,第一百六十八頁，共三百九十三頁。o)的記錄，完整地記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果； 由質(zhì)量與安全小組，定期評價其康復(fù)治療的過程與訓(xùn)練效果，提出改進(jìn)要求,第一百六十九頁，共三百九十三頁。i)。n chu225。,(三)依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 實(shí)施意見： 提供實(shí)施《患者知情同意制度》的證據(jù)； 提供疼痛知識的教育的證據(jù)。 實(shí)施意見： 質(zhì)量與安全小組有效開展管理與控制的證據(jù)； 監(jiān)控的內(nèi)容包括：質(zhì)量與安全管理制度執(zhí)行情況、崗位職責(zé)履行情況、診療規(guī)范的執(zhí)行與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況等； 定期評價質(zhì)量與安全情況，提出改進(jìn)目標(biāo)。 實(shí)施意見： 出示衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目證據(jù)； 從事精神科疾病治療的醫(yī)師資質(zhì)情況； 醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。 ji224。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《精神科患者保護(hù)措施使用管理制度》； 提供精神科患者保護(hù)措施使用時的知情同意書； 提供向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育的證據(jù)。n)教育。 實(shí)施(sh237。)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 實(shí)施意見： 建立醫(yī)院藥事管理委員會，并明確其職責(zé)； 設(shè)置藥劑管理部門，配備適宜的人員，明確職責(zé)與權(quán)限； 建立藥事管理的規(guī)章制度并有效執(zhí)行。ng)，隨時可供臨床使用。 實(shí)施意見(y236。,第一百八十二頁，共三百九十三頁。,(五)醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物(y224。,