【正文】 良心理 緊張和恐懼心理常見于初次透析患者，由于對(duì)透析相關(guān)知識(shí)以及治療安全性缺乏了解，加之沒(méi)有任何心理準(zhǔn)備；穿刺疼痛、透析中出現(xiàn)不適反應(yīng)導(dǎo)致最初階段出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、緊張。 悲觀和絕望心理血液透析治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期依賴透析生存，不能正常生活和工作。 苦惱與負(fù)罪感由于身體狀況等原因，患者對(duì)家庭和社會(huì)所承擔(dān)的責(zé)任明顯減少，家庭和社會(huì)關(guān)系日趨淡漠，對(duì)于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的顧慮，不愿拖累家人的想法，都會(huì)導(dǎo)致患者苦惱和有負(fù)罪感，同時(shí)也傷害了其自尊心，尤其是在社會(huì)上有一定地位的人更是如此。給患者耐心講解透析的科學(xué)性及慢性腎衰竭透析的必要性，同時(shí)鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心苦悶、煩惱、憂愁或痛哭來(lái)發(fā)泄情緒；幫助患者樹立生活信念，珍惜生命，熱愛生活，幫助他們克服心理障礙，減輕焦慮與抑郁心理，主動(dòng)積極接受透析治療。多在透析開始5min內(nèi)發(fā)生，典型癥狀是呼吸困難、發(fā)熱等。勤觀察置管處敷料是否清潔干燥，有無(wú)滲血，置管處皮膚有無(wú)紅腫、癢感，監(jiān)測(cè)生命體征，最大程度減少首次透析后的不適，減輕軀體痛苦和心理緊張。4討論80例血液透析患者經(jīng)過(guò)上訴人性化護(hù)理之后，顯效（癥狀較治療前明顯減輕）65例（80%），有效（癥狀有所減輕）7例（15%），無(wú)效（治療前后臨床癥狀無(wú)改善）3例（5%），總有效率95%。評(píng)估血管通路的狀態(tài)，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部的觸診和聽診、中心靜脈置管的評(píng)估等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，并確保通路的通暢。檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完好，查看有效期、型號(hào)，遵循無(wú)菌原則按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝管路和透析器。（4）預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并將廢液收集袋放于機(jī)器液架上，不得低于操作者腰部以下。（3）根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求選擇穿刺針。處理用物。（3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。（7）拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針后再拔靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位23min后用彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，矚患者壓迫1520min后摘除止血帶并觀察有無(wú)出血，聽診內(nèi)瘺雜音是否良好。（四）指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者血液透析的原理，透析過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題及如何預(yù)防和處理。血液透析治療過(guò)程中，詢問(wèn)患者自我感覺，測(cè)血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并記錄。透析過(guò)程中，認(rèn)真巡視，檢查機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，血管通路的情況，體外循環(huán)的情況，定時(shí)測(cè)量生命體征及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液透析相關(guān)并發(fā)癥并及時(shí)處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。（2）生理鹽水沖至動(dòng)脈除泡器（動(dòng)脈壺）向上的透析管路動(dòng)脈端的末端處，關(guān)閉血泵，連接灌流器。，灌流治療結(jié)束后，回生理鹽水200ml左右，取下灌流器，繼續(xù)血液透析治療，或者結(jié)束治療，回血。遵醫(yī)囑抗凝治療并嚴(yán)密觀察各項(xiàng)壓力的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)灌流器堵塞的情況。打開機(jī)器電源總開關(guān)。按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。將泵速調(diào)至200300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過(guò)器旁路，排凈透析液室（膜外）氣體。沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。4）采用階梯式、紐扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿靜脈，再穿刺動(dòng)脈，以動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。4)先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽，分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子、接頭，放于無(wú)菌治療巾二分之一面上。7)醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。（4）關(guān)閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。整理用物，測(cè)量生命體征，記錄。（七）指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者血液透析濾過(guò)的原理和目的。二、評(píng)估患者 1,、傷口有無(wú)感染固定情況心情狀態(tài)和合作能力三、操作要點(diǎn)護(hù)士準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，衣帽整潔，洗手，戴口罩。取下導(dǎo)管末端紗布，鋪1/4面治療巾。妥善固定，整理床單位，整理用物。五、注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作。（二）、患者的評(píng)估：患者病情的評(píng)估：了解患者的一般狀況，如神志、生命體征、透析時(shí)間、透析次數(shù)； 詢問(wèn)并檢查患者有無(wú)皮膚及胃腸道出血、便血，女患者要詢問(wèn)患者是否月經(jīng)期；觀察患者有無(wú)水腫及體重增長(zhǎng)情況； 患者原發(fā)病及有無(wú)其他并發(fā)癥。、干體重的評(píng)估：干體重是患者目標(biāo)體重或稱理想體重，是指患者體內(nèi)既無(wú)水鈉潴留，也沒(méi)有脫水時(shí)的體重，是在患者透析治療結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的體重。透析患透析器及血路管的沖洗準(zhǔn)備：正確安裝透析器及管路并檢查連接是否緊密、牢固。上機(jī)連接的護(hù)理：1）、按血液透析上機(jī)操作流程連接血管通路與透析管路，開設(shè)血泵100ml/min.。5）、妥善固定好透析管路，保持通暢。觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、超濾狀況；觀察跨膜壓、靜脈壓變化，如有異常情況及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。三、血液透析結(jié)束時(shí)的護(hù)理常規(guī)（一）、回血護(hù)理：血液透析結(jié)束時(shí)測(cè)量患者血壓、心率、觀察并詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、心慌等不適。如回血前，若病人的收縮壓達(dá)到180mmHg時(shí)，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理，防止腦血管意外等情況的發(fā)生。棉球壓迫穿刺部位。同時(shí)指導(dǎo)患者注意觀察有無(wú)出血及血腫的發(fā)生，若出血發(fā)生，應(yīng)立即用手指按壓止血，同時(shí)尋求幫助。消毒液、膠布。（三）、置管術(shù)的護(hù)理配合置管術(shù)前：為患者測(cè)量血壓、心率；幫助擺好體位；做好皮膚護(hù)理；有心力衰竭者做好吸氧及搶救準(zhǔn)備等。置管術(shù)后：1）、如患者置管后立即需要透析,應(yīng)及時(shí)上機(jī)，上機(jī)前要抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素。2）、若不需要立即透析，應(yīng)觀察敷料有無(wú)滲血、血腫等，特殊情況及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系?；颊咦瞬灰饲皟A，身體與腿的夾角不應(yīng)小于90度，以防止導(dǎo)管變形打折，并注意保持會(huì)陰部清潔、干燥，防止尿液浸濕敷料。指導(dǎo)患者日常注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持插管局部皮膚清潔、干燥。拆除導(dǎo)管兩翼縫線。（七）、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理血栓：在每次透析前，抽吸封管液時(shí)應(yīng)，若抽管不暢時(shí)，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注鹽水，以免血栓脫落導(dǎo)致栓塞。感染：導(dǎo)致導(dǎo)管感染的原因有導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)管操作頻率過(guò)多、導(dǎo)管血栓形成、皮膚帶菌、工作人員無(wú)菌觀念不強(qiáng)等。4）正確封管：根據(jù)管腔容量采用濃肝素封管，量要準(zhǔn)確。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管脫出時(shí)，如確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，且脫出不多，可嚴(yán)格可嚴(yán)格消毒后，將導(dǎo)管送回血管固定。告知患者，準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的手臂禁止做動(dòng)靜脈穿刺，防止血管操作。觀察內(nèi)瘺是否通暢，每日至少3次聽診或觸診內(nèi)瘺雜音或震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。教會(huì)患者術(shù)后對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的觀察方法，會(huì)觸摸內(nèi)瘺局部的血管震顫，了解內(nèi)瘺通暢與阻塞的表現(xiàn)。定期術(shù)后換藥，指導(dǎo)患者生活洗漱時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保持患肢紗布的清潔干燥，防止污染。發(fā)生原因1）、有效血容量減少； 2）透析液不耐受； 3）透析膜生物相容性較差； 4）、自主神經(jīng)功能紊亂； 5）使用降壓藥；6）尿毒癥所致的心肌疾??；7）嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)作、出血、重度貧血、低蛋白血癥。2）、積極糾正嚴(yán)重的低蛋白血癥。二、高血壓的護(hù)理常規(guī)發(fā)生原因：容量依賴型和腎素依賴型。4）、在回血前血壓在200mmHg/100mmHg時(shí)應(yīng)慎重回血，血流量應(yīng)在80ml/min以下，對(duì)老年患者應(yīng)注意防止腦血管意外的發(fā)生。4）加強(qiáng)健康教育，提高患者服藥的依從性。處理措施1）、如果是下肢痙攣，可讓病員腳掌頂住床檔，用力伸展。預(yù)防措施：1）、做好宣教工作，指導(dǎo)患者注意控制飲食，避免體重增長(zhǎng)過(guò)多，同時(shí)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，多吃高鈣、富含B族維生素的食物。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為上腹部的不適感，嘔吐胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，伴有面色蒼白，出汗、胸悶、血壓高或低，有的伴有肌肉痙攣或抽搐。預(yù)防措施：1）、做好宣教工作，控制透析間期的體重增長(zhǎng)。也可以與心絞痛、低血壓、肌痙攣、透析器反應(yīng)、溶血、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等相關(guān)。六、透析中發(fā)生頭痛的護(hù)理常規(guī)發(fā)生原因：頭痛是透析期間常見的癥狀，病因未明，可能與失衡綜合征有關(guān)。2）、如果不能耐受者，按醫(yī)囑給止痛藥。正確服用降壓藥，防止血壓過(guò)高引起的頭痛。預(yù)防措施：去除誘因，治療病因，加強(qiáng)健康教育，合理控制飲食，充分透析，選擇高通量透析和低溫透析。2）做好心理護(hù)理，幫助患者處于安靜狀態(tài)，要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡皮下注射，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧。預(yù)防措施：1）控制水份的攝入，控制透析間期體重增長(zhǎng)； 2）指導(dǎo)病員每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥。3）、血管通路感染：如導(dǎo)管或內(nèi)瘺感染，常見導(dǎo)管感染。處理措施：1）致熱源反應(yīng)一般無(wú)需治療，也可按醫(yī)囑服用退熱藥、使用激素和護(hù)過(guò)敏藥物。③、畏寒、寒戰(zhàn)的患者應(yīng)注意保暖，提高透析液溫度。3）、正確指導(dǎo)患者保持置管處敷料干燥和內(nèi)瘺肢體的清潔。糖尿病患者腦血管意外發(fā)生率高于非糖尿病患者。2）診斷明確者或高度懷疑者最好改為腹透，或者在出血后7—10天行無(wú)絕對(duì)肝素透析。十一、透析器反應(yīng)的護(hù)理常規(guī)分類：分為A型和B型透析器反應(yīng)兩類。較輕的病員只是表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流涕、瘺管部位或全身發(fā)熱癥狀。處理措施1）、A型透析器反應(yīng)：最安全有效的方法是立即停止透析，棄去污染的透析器，嚴(yán)禁回血。第四節(jié) 血液透析過(guò)程中常見機(jī)器報(bào)警的原因及處理一、靜脈壓低報(bào)警的原因及處理原因：1)、患者血管條件差或醫(yī)務(wù)人員穿刺技術(shù)不熟練引起的動(dòng)脈流量不足。5)、水分超濾過(guò)多導(dǎo)致血壓下降。3)、如是動(dòng)脈出血量不足可調(diào)整穿刺針位置。二、靜脈壓高報(bào)警原因及處理原因：1)、無(wú)肝素透析或肝素用量不足、動(dòng)脈出血量欠佳、患者高凝狀態(tài)等造成的血管路內(nèi)或透析器內(nèi)凝血。5)、穿刺針或靜脈血管路上的夾子未打開。2)、檢查血管路是否扭曲、打折、注意夾子是否打開，妥善固定透析管路，并囑患者變動(dòng)體位時(shí)勿壓迫血管路。6)、超濾過(guò)高引起的靜脈壓高，可適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間，降低超濾率。4)、靜脈血路管的靜脈壺液面太低，感應(yīng)器未能感應(yīng)到液體。處理：1)、檢查血管路與穿刺針連接處是否緊密，檢查管路是否有破損，如有破損及時(shí)更換。5)、靜脈壺液面過(guò)低時(shí)及時(shí)調(diào)整靜脈壺液面至整個(gè)壺的2／3。4)、透析液中有大量的空氣也可引起假報(bào)警。五、電導(dǎo)度報(bào)警的原因及處理原因：1)、常見原因是透析液吸液管堵塞、吸空、漏氣等。5)、報(bào)警線設(shè)置過(guò)高或過(guò)低。3)、保證透析用水正常供給。3． 面向新、老病人，定期開展健康教育會(huì)，主要內(nèi)容：(1)限制水?dāng)z入的重要性(2)按時(shí)血液透析的重要性(3)內(nèi)瘺的自我觀察與護(hù)理(4)血液透析的急性并發(fā)癥(5)充分血液透析的重要性與標(biāo)準(zhǔn)(6)心衰的識(shí)別與預(yù)防(7)血液透析病人的蛋白質(zhì)攝入(8)血液透析病人的常規(guī)飲食指導(dǎo)(9)高血鉀的預(yù)防(10)血液透析病人高血壓的防治(11)腎性貧血的治療輸血的危險(xiǎn)(12)腎性貧血的治療—促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用(13)腎性貧血的治療—鐵劑的應(yīng)用(14)血液透析病人病毒性肝炎的預(yù)防(15)腎性骨病的預(yù)防—活性VitD的使用(16)腎性骨病的預(yù)防—磷結(jié)合劑的使用(17)病人經(jīng)驗(yàn)交流(18)血液透析病人的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(19)深靜脈留置導(dǎo)管的自我護(hù)理(20)靜脈營(yíng)養(yǎng)治療嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良