【正文】 Continuous VenoVenous Hemodialysis Maximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hr Therapy Options Acc es sRetu r nEfflu en tPRISMADia ly sa teCVVHDF Continuous VenoVenous Hemodiafiltration Maximum Pt. fluid removal rate = 1000 ml/hr Therapy Options A c c e s sR e t u r nE f f l u e n tR e p l a c e m e n tPRISMADialysate Access Return Effluent SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Summary Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre or post dilution) I Access Return Effluent Dialysate CRRT尚待解決的問題 ? CRRT介入的時機？ ? CRRT治療的劑量？ ? CRRT對藥物的清除？ ? 缺乏嚴謹?shù)?RCT研究 ? 連續(xù)抗凝的危險 ? 營養(yǎng) ? 費用 ? 勞動量 ? 組合治療 CRRT治療開始時機 ? 少尿或無尿 ? 嚴重高鉀 () 、酸中毒 ()、氮質(zhì)血癥 (30) ? 尿毒癥引起多器官并發(fā)癥 (心包炎 /腦病 /神經(jīng)病變 /肌病 ) ? 血鈉大于 160 或小于 115 mmol/L ? 高熱 ? 臟器水腫 ? 可濾過或透析的藥物過量 ? 有肺水腫 /ARDS危險時需輸入大量血制品 臨床符合其中一項，應開始 CRRT 治療；符合兩項應立即開始治療。 CRRT的適應證 ? 急性腎衰竭 ? 重度系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（ SIRS） ? 多器官功能障礙綜合征（ MODS） ? 充血性心力衰竭 ? 急性呼吸窘迫綜合征 ? 急性壞死性胰腺炎 ? 乳酸性酸中毒 ? 中毒 ? 水電解質(zhì)平衡紊亂 ? 高熱 全身炎癥反應綜合癥（ SIRS） ? 1991年提出 SIRS ? SIRS是機體的炎癥細胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導致機體對炎癥反應失控 ? 損害因子 → SIRS→ MODS ? 病因有感染（ 50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。 水處理系統(tǒng) 砂濾 除鐵 軟化 吸附 反滲透 反滲透 透 析 器 水處理 透析液配置供給系統(tǒng) 血流量表 動脈壓表 肝素泵 加溫 比例泵 平衡泵 透析液流量表 空氣探測器 體外循環(huán)系統(tǒng) 靜脈夾 靜脈壓表 血液透析系統(tǒng)組成 透析器 （人工腎） ? 透析過程中血液與透析液在透析器反向流動，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉(zhuǎn)運，是透析機的主要組成部分。 Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area. Diffusion Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area. 彌 散 溶質(zhì)清除原理 對流： 半透過膜兩側(cè)的壓力差使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動。 血液透析的原理 溶質(zhì)清除 彌散 對流 吸附 水清除 超濾 滲透 溶質(zhì)清除原理 彌散： 半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動。 正壓 負壓 Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient. 超 濾 Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS Fluid Volume Reduction Ultrafiltration 血液透析原理模式圖 透析膜 動脈端 靜脈端 透析膜 透 析 液 透 析 液 血液 血液透析系統(tǒng)組成 透 析 器 透析液配置供給系統(tǒng) 水 處 理 系 統(tǒng) 體外循環(huán)系統(tǒng) 以及監(jiān)測系統(tǒng) 透 析 器 A端 V端 輸液 加溫 血泵 平衡泵 負壓泵 水處理 動靜脈內(nèi)瘺 血液透析模式圖 血液透析模式圖 血液透析系統(tǒng)組成 水處理系統(tǒng) ? 去掉自來水中的微粒、細菌、微生物及其產(chǎn)物，提供高純度的反滲水供透析使用 。 ? 特點：以超濾清除過量的水，以對流清除中小分子溶質(zhì)（包括炎癥介質(zhì)），具有自限、持續(xù)、穩(wěn)定、簡便的特點。 SIRS的診斷 (具備兩項以上者 ) 1. 體溫高于 38?C 或低于 36?C 2. 心率 90 次 /分 3. 呼吸 20 次 /分 或 PaCO2 kPa 4. WBC 12 ? 109/L或 ? 109/L， 未成熟桿狀核 WBC 10% 多器官功能障礙綜合征 ? 1991年 ACCP/SCCM 提出 SIRS概念 以 MODS 取代 MOF ? 1992 Martin等 MODS 死亡率 71% ? 1994 Sausia等 MODS 死亡率 60% 成人呼吸窘迫綜合征（ ARDS） ? ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點的急性呼吸衰竭 ? 25%SIRS患者發(fā)生 A