【正文】 討論記錄[大全]利辛縣人民醫(yī)院 護(hù)理疑難病例討論記錄科別：急診科病區(qū)：EICU床號：E004住院號： 姓名：性別：年齡：診斷：入院日期：2016年6月2日討論日期：2016年6月8日 主持者：記錄者：病例屬性：疑難病例 參加討論范圍：本科討論討論目的：通過討論規(guī)范并提高我們的氣管插管患者護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量。8號痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫37—38℃12號最高38。劉娜：患者入科時(shí)持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護(hù)理，可采取以下護(hù)理措施：保持密閉和無菌，并妥善固定。在護(hù)理患者的過程中，要保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，并做好濕化。我們必須采取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。第二篇：護(hù)理疑難病例討論記錄護(hù)理疑難病例討論記錄護(hù)理部主任：危重患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重疑難病人的護(hù)理水平，今天我們在外科組織一次疑難病例討論。護(hù)士長：最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們在護(hù)理部及各位護(hù)士長的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，請主管護(hù)士匯報(bào)病情。本次入院查體：患者神自劍突下癱瘓，有輕觸覺感，無痛溫覺。心率100次/分，呼吸急促，口唇無明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。于20110923經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。大小便后及時(shí)清理，保持清潔。護(hù)士長護(hù)士長護(hù)士長護(hù)士長：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對此情況，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士3：床頭抬高30176。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽。做好心理護(hù)理，增強(qiáng)病人的信心，使其提高自身防御能力。每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造瘺口 周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。如發(fā)生便秘，可使用開塞露塞肛，必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫，和肌肉有無深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。背部應(yīng)墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。嚴(yán)密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。每日清潔造瘺口，在造瘺口周圍涂上氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚。腹式呼吸：右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。呼吸要深長而緩慢。吸痰前后均要給予2分鐘純氧吸入。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng)處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲 90176?！?0176。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5176?！?0176。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時(shí)練習(xí)繃腿運(yùn)動，每日2～3次，每次20～30次。在下肢腫脹的同時(shí)，可見到皮下淺靜脈有擴(kuò)張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面。置管處要定時(shí)換藥，避免感染。護(hù)理部主任：本次疑難病例討論內(nèi)容很豐富，主管護(hù)士匯報(bào)病情很流暢，各科護(hù)士長也提出了很多好的護(hù)理建議，讓我們學(xué)到了很多知識，受益匪淺。患者既往高血壓病史一余年，口服洛丁新、拜新同治療。患者入院后化驗(yàn)血DⅡ，肺CTPA結(jié)果回報(bào)：右肺動脈主干，2肺下葉，右肺中葉，左肺上葉及段動脈內(nèi)充盈缺損，考慮雙側(cè)大面積中央為主型急性肺動脈栓塞。患者仍有焦慮、恐懼心理，安慰患者，對其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病三級，老年性心臟瓣膜病，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。提倡爭論及學(xué)術(shù)氣氛。初步估 XX人民醫(yī)院病歷記錄姓名：張XX 性別：男年齡：66歲科別：心內(nèi)科床號：12 住院號：123456計(jì)病程及預(yù)后。記錄者簽名： 主持人簽名：記錄日期：第四篇：疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄模板時(shí)間：地點(diǎn)： 討論主持人：x 參加討論者：x 病人姓名： 床號： 診斷：病情摘要： 患者，男性，60歲，因“發(fā)熱1周，皮疹4天，腎性高血壓”于6月6日收住入院。予甲強(qiáng)龍、DXM抗炎免疫治療。查體：神志清，精神軟，四肢軀干融合性瘀斑，背部皮膚松懈樣改變，有少量滲出。左手心水皰予針筒抽吸。避免與感染性患者接觸；各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌操作；被服、衣褲，包括毛巾均需高壓滅菌后使用。：該患者還需使用氣墊床，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強(qiáng)肛周、鄰周粘膜的保護(hù)。全身皮膚破損處生理鹽水清洗，保持局部干燥清潔；使用氣墊床，床單消毒，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強(qiáng)肛周、鄰周粘膜的保護(hù)；口腔護(hù)理到位，NS漱口，每次飯后易可新含漱。住院治療*天。生后50余天患肺炎再次在寶雞市婦幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痙攣性咳嗽以支氣管肺炎在寶雞市婦幼保健院住院治療5天好轉(zhuǎn)出院。淺表淋巴結(jié)未捫及。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及中小水泡音。腸鳴音正常，無氣過水聲、金屬聲。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射正常，膝反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。肺炎支原體（）。入院后治療原則***效果及存在治療疑難重點(diǎn)問題。診斷： 重癥 Ⅲ度診斷成立。診斷成立。XXX主治醫(yī)師：根據(jù)病史及體查、結(jié)合輔助檢查診斷無異議。治療維持原方案，同意上述治療。