esc急性心衰指南-預(yù)覽頁
【正文】 的惡性循環(huán) ? 急性心衰的最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無力，心輸出量缺乏以維持末梢循環(huán)的需要。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時(shí)亦可存在。通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。 第十四頁，共六十一頁。 第十五頁，共六十一頁。 18 診斷 ? 心電圖〔 ECG〕 ? 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。 第十八頁，共六十一頁。 ? 肺部 CT 同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行比照血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。 ? INR=血栓形成時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化率 ? TnI=肌鈣蛋白 I ? TnT=肌鈣蛋白 T 第二十頁，共六十一頁。 急性心力衰竭 最終診斷 診斷步驟 確定治療 緊急復(fù)蘇 病人痛苦或疼痛 動(dòng)脈血氧飽和度 95% 正常心率和節(jié)律 平均動(dòng)脈壓 70mmHg 足夠的前負(fù)荷 足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn) 代謝性酸中毒， SvO265% 器官灌注充足的表現(xiàn) 假設(shè)為瀕死的 BLS,ALS 止痛鎮(zhèn)靜 增加 FiO2 確定 CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治療 血管擴(kuò)張劑，假設(shè)容量 負(fù)荷過重那么利尿 補(bǔ)充液體 應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一 步處理后負(fù)荷 重新判斷 Y N N Y Y N Y N N Y N Y 需要性介入性 檢查 如 PAC 評(píng)價(jià) 第二十四頁，共六十一頁。 ? 在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖〔觀察心律失常和 ST 段〕 ? Ⅰ 類建議， C 級(jí)證據(jù) 第二十六頁，共六十一頁。 30 侵入性檢查 ? 中心靜脈插管 ? 中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體 ? 測(cè)定 CVP 和上腔靜脈〔 SVC〕或右房的靜脈血氧飽和度〔 SvO2〕，以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況 ? Ⅱb 類建議， C 級(jí)證據(jù) 第三十頁，共六十一頁。 33 合并癥 ? 感染 – 如有指征應(yīng)用抗生素 ? 糖尿病 – 使用胰島素來控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。對(duì)于這類病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。如果這些措施不能保證組織氧灌注那么應(yīng)進(jìn)行氣管插管 ? Ⅱa 類建議， C級(jí)證據(jù) 第三十五頁，共六十一頁。 37 非侵入性通氣 ? 在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用 CPAP和 NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣 ? Ⅱa 類建議， A 級(jí)證據(jù) ? 沒有足夠的證據(jù)說明應(yīng)用 CPAP和 NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能 第三十七頁，共六十一頁。 ? 侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和 /或應(yīng)用 CPAP 或 NIPPV 無反響時(shí)應(yīng)用 ? 另一個(gè)適應(yīng)癥是 ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫 第三十八頁，共六十一頁。 第三十九頁，共六十一頁。 42 鈣離子拮抗劑 ? 急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑 ? 地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用 第四十二頁，共六十一頁。大劑量注射〔1mg/kg〕可能引起反射性血管收縮。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。 48 ? 限制 Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 ? 低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量 ? 增加利尿劑劑量和 /或頻繁給予利尿劑 ? 靜脈大劑量給藥〔比口服更有效〕，或靜脈滴注〔比靜脈大劑量給藥更有效〕 ? 聯(lián)合利尿劑治療 ? 呋噻咪 +HCTZ ? 呋噻咪 +螺內(nèi)酯 ? Metalozone+呋噻咪〔此聯(lián)合在腎衰時(shí)同樣有效〕 ? 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 ? 減少 ACE 抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的 ACE 抑制劑 ? 假設(shè)上述治療措施無效考慮超濾過或透析 利尿劑抵抗治療 第四十八頁，共六十一頁。血管擴(kuò)張劑 臨床評(píng)估〔可致機(jī)械治療〕 SBP100mmHg SBP85100mmHg SBP85mmHg 血管擴(kuò)張劑 〔 NTG、硝普納、 BNP〕 血管擴(kuò)張劑和 / 或正性肌力藥 〔多巴酚丁胺、 PDEI或 levosimendan〕 容量負(fù)荷？ 正性肌力藥 和 /或 多巴胺 5μg/kg/min 和 /或 norepinephrine 無反響： 再次確認(rèn)機(jī)械治療 正性肌力藥 反響良好： 口服 呋噻咪， ACEI 第五十一頁，共六十一頁。 54 總結(jié) ? 最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣反流〔 MR〕的存在及其他并發(fā)的失?！舶ò昴げl(fā)癥、心律失常和同時(shí)發(fā)生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾病〕。 第五十五頁，共六十一頁。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥 ? 急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。 ? 急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，這取決于病因和根底病理生理。 59 總結(jié) ? 應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療 ? 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 ? 人工機(jī)械通氣 ? 或作為暫時(shí)措施和心臟移植“橋梁〞的循環(huán)輔助裝置。專業(yè)治療小組可快速展開治療，并向病人及其家屬提供他們所需要的信息 第五十九頁，共六十一頁。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率
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