【正文】 性喪失：腸外瘺、大量嘔吐 頭痛的病因顱腦病變：感染：腦膜炎等。神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等。腸道疾?。耗c梗阻。全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、妊娠、藥物神經(jīng)性嘔吐：神經(jīng)性厭食咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺炎消化性潰瘍、肝硬化前驅(qū)癥狀喉部癢、胸悶咳嗽上腹不適、惡心嘔吐出血方式咳出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅咖啡色，暗紅，鮮紅混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液黑便無，除非黑便嘔血停止后持續(xù)數(shù)日痰性狀血痰數(shù)日無呼吸困難：主觀：患者感到空氣不足，呼吸費力。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。（3）病因：哮喘、肺氣腫。（二）心源性呼吸困難左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。心性發(fā)紺：右到左的分流→未經(jīng)肺部氧合的靜脈血→體循環(huán)。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥： 血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾病：小腸疾病結(jié)腸直腸肛管疾?。ㄈ┤硇约膊∪?、臨床表現(xiàn)1）、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān)。（2）肝細胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，盡可能當(dāng)病人的面洗凈雙手?；痉椒ǎ阂曉\、觸診、叩診、聽診、嗅診（一）正常汗液無特殊強烈刺激氣味；酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭等患者；正常痰液無特殊氣味；若痰液呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴張癥或肺膿腫；惡臭的膿液可見于氣性壞疽 ；嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻患者；嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味可見于胃壞疽；糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味糞便見于細菌性痢疾（二）體位：自動體位、被動體位、強迫體位。淋巴結(jié)腫大的原因及臨床意義 1．局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬。甲狀腺腫大分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；既能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。Musset征：與頸動脈搏動一致的點頭運動。 正常人：臍以上靜脈血朝上，進入上腔靜脈；臍以下靜脈血朝下，進入下腔靜脈。佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴大、心包積液及主動脈瘤和肋骨骨折等。胸廓一側(cè)平坦或凹陷常見于肺纖維化、肺不張、廣泛性胸膜增厚和粘連等。②肺組織內(nèi)有大空洞且接近胸壁時，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞等。④胸膜粘連增厚 。正常肺部叩診音：⑴清音：是正常肺部的主要叩診音。(5)過輕音:見于肺氣腫 呼吸聽診的臨床意義聽診順序：自上而下、從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對稱部位的對比。3） 支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音兼有支氣管呼吸音的特點。常見于：1胸廓活動受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等；2呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等；4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。C分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。C分類：1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。4捻發(fā)音：一種極細而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。正常：聞及的語音共振音節(jié)含糊難辨。臨床應(yīng)用：見于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤和尿毒癥。心臟檢查視診：其內(nèi)容有：心前區(qū)外形：正常心前區(qū)、心前區(qū)隆起；心尖搏動：～～9cm處。病理情況：心室肥大（增強）；心肌疾?。ㄐ募〔?、心梗，減弱）；心包積液：心臟與前胸壁距離增加；肺部疾?。悍螝饽[、胸腔積液（減弱）觸診：其內(nèi)容：㈠心尖搏動及心前區(qū)搏動：左心室肥大時，心尖搏動強而有力，觸診有抬舉性搏動，是左室肥大的可靠體征。震顫多見于先心病、心瓣膜狹窄，而瓣膜關(guān)閉不全很少出現(xiàn)。心濁音界各部分組成：心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第5肋間為左心室，右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。⑸心包積液：心臟呈三角燒瓶形，并隨體位的改變而變化。 心音：⑴正常心音：按其出現(xiàn)的先后有SS2 、S3 和 S4 。聽診特點：①音調(diào)較低；②性質(zhì)較低鈍； ③歷時較長()； ④與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑤以心尖部聽診最清楚。3）S3： 聽診特點：音調(diào)低而短促，～，通常在心尖部及其內(nèi)上方聽得較清楚。常見于：血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常通道、心腔內(nèi)漂浮物、血管擴張。雜音的強度取決于：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力臨床上把收縮期雜音分為六級：即Ⅰ級：雜音很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到；Ⅱ級：較易聽到的微弱雜音。Ⅵ級：雜音極響，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到 ，有強烈震顫。兩側(cè)腰部膨出不明顯；移動體位無明顯變化。 GreyTurner征：左腰部皮膚呈藍色見于急性壞死性胰腺炎。腹內(nèi)壓高：腹水、腫物；肝濁音界下移：肺氣腫、氣胸；肝濁音界縮小：肝壞死、肝硬化；肝濁音界消失：急性胃腸穿孔；肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫或肝癌。：結(jié)核性炎癥，癌性腹膜炎，柔韌感。壓痛：由淺至深觸壓引起疼痛。質(zhì)硬：如觸前額邊緣和表面狀態(tài)：邊緣整齊厚薄一致，光滑。中樞性癱瘓：一個以上肢體動作癱瘓，癱瘓肢體無肌萎縮，肌張力痙攣性增高，深反射亢進，病理反射陽性周圍性癱瘓與之相反神經(jīng)反射：病理反射：Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，護士手持病人踝部，用棉簽桿沿病人足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。Oppenheim征：護士用拇指和示指從膝關(guān)節(jié)下起，沿病人脛骨前緣用力由上而下滑壓，直至踝關(guān)節(jié)上方。以上，如果不到30176。、注射器和針頭連接不緊、采血時有空氣進入或產(chǎn)生泡沫等。血液系統(tǒng)檢查的臨床意義：（一）白細胞計數(shù)參考值 成人 ：（4~10）109/L；新生兒：（15~20）109/L；6個月~2歲 （11~12）109/L中性粒細胞占白細胞總數(shù)的50%~70%，其增高和減低直接影響白細胞總數(shù)的變化。嗜酸性粒細胞（1）增多：變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲病、血液病、皮膚病、惡性腫瘤、傳染?。?）減少：傷寒、應(yīng)激反應(yīng)、休克等嗜堿性粒細胞（basophil，B）0%1%參與超敏反應(yīng)增多：變態(tài)反應(yīng)性疾?。核幬铩⑹澄飳?dǎo)致的超敏反應(yīng)；血液?。郝粤＜毎籽?；惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌淋巴細胞（lymphocyte，L） 20%~40%；外周血 T細胞占50%~70%， B細胞占15%~30% （1）增多：生理性增多：嬰幼兒。血小板分布異常：肝硬化 血小板增多：超過400109/L主要見于：骨髓增生性疾病和惡性腫瘤：慢粒慢性期。見于劇烈嘔吐、大面積燒傷、嚴重腹瀉、大量出汗等；也見于尿崩癥、甲亢等。病理性減少：見于各種原因所致的貧血，如缺鐵性、再障性、溶血性和失血性貧血。重度：低于60g/L，休息時也有心悸、氣促。⑶用于貧血的形態(tài)學(xué)分類網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret）：網(wǎng)織紅細胞是未完全成熟的紅細胞，是晚幼紅細胞脫核后到完全成熟之間的過渡性細胞。外周血紅細胞形態(tài)：紅細胞大小和染色反應(yīng)異常⑴低色素小紅細胞：提示血紅蛋白合成障礙，如缺鐵性貧血、地中海貧血⑵大紅細胞：巨幼紅細胞貧血、急性溶血性貧血⑶紅細胞大小不均：骨髓的病態(tài)造血⑷嗜多色性：急性溶血性貧血正常骨髓象應(yīng)具備四項條件：（1）有核細胞增生活躍；（2）各系各階段細胞所占有核細胞的比例大致在正常參考范圍內(nèi)。臨床意義：急性粒細胞白血病多呈陽性反應(yīng)，急性早幼粒細胞白血病呈強陽性反應(yīng)；急性單核細胞白血病多呈弱陽性反應(yīng)；急性淋巴細胞白血病呈陰性反應(yīng)。），早幼粒呈強陽性反應(yīng)。 糖原染色（PAS）：正常細胞染色反應(yīng)：粒系中，原粒和早幼粒cell()，自中幼粒cell（+），并隨細胞的成熟，陽性反應(yīng)程度漸增強。2)診斷鐵粒幼細胞性貧血（鐵利用不良）細胞外鐵顯著升高，骨髓中出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞（15%）貧血的分類：(1) 缺鐵性貧血:血象：小細胞低色素性貧血RBC↓,Hb ↓,WBC、PLT正常，MCV ↓ 。：大細胞不均一性貧血，中性粒細胞分葉過多。：三系減少 。若是第一杯尿：尿道口；第三杯：膀胱底部尿量 正常成年人24小時尿量約為1000~2000ml（1）.尿量增多：成人24h尿量多于2500ml為多尿。（2）.尿量減少或無尿：成人24h尿量小于400ml或每小時尿量持續(xù)少于17ml為少尿；24h尿量少于100ml稱為無尿。常見病理性尿液外觀：（1）無色：尿量增多，如：尿崩癥、糖尿病、或飲水，輸液過多。（4）深黃色或褐色：尿液的泡沫也呈黃色，為膽紅素尿，見于阻塞性或肝細胞性黃疸。呼吸呈氨味見于尿毒癥；呼吸呈肝腥味見于肝性腦病者。見于腎小球腎炎、腎病綜合征等原發(fā)性腎小球疾病。只要見于泌尿道炎癥、出血、陰道分泌物等。2）腎小管有使尿液濃縮和酸化的能力。：提示腎小管病變，見于急性腎小管壞死及重金屬化學(xué)物質(zhì)、藥物中毒等。同時測定24h混合尿液肌酐及血漿肌酐濃度。3）無毒。血肌酐和血尿素氮同時增高，表示腎功能已嚴重受損；如血肌酐濃度超過200181。當(dāng)腎小球濾過功能輕度、中度或重度損害時，Ccr測定值分別為每分鐘70～51ml、50～31ml和小于30ml。（二）尿素氮血尿素氮增高見于：腎前性因素：見于脫水、心功能不全、休克、水腫、腹水等疾病。腎外因素：見于急性傳染病、膿毒血癥、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢等，因蛋白質(zhì)分解過盛所致。清蛋白減低常伴有γ球蛋白增高。低蛋白血癥原因：。：腸道、皮膚受損、胸水、腹水。急性重癥炎癥時，ALT明顯增高，隨病情進展，因大量肝細胞壞死，致血中ALT下降，甚至回到正常范圍內(nèi)，與此同時膽紅素卻進行性升高，呈現(xiàn)“酶膽紅素分離”現(xiàn)象，提示預(yù)后極差。急性心肌梗死：發(fā)病后6～8小時，AST開始增高，18～24小時達高峰，其值可達參考值上限的4～10倍，3～5天后可恢復(fù)正常；如AST減低后又再次增高，提示梗死范圍擴大或出現(xiàn)新的梗死。肝癌時癌細胞合成GGT增多。（3）急、慢性病毒性肝炎及肝硬化：GGT升高，提示病情惡化。血鉀測定：參考范圍：~臨床意義：（1）血鉀降低：：長期無鉀飲食、長期禁食等未及時補鉀。（2）血鉀增高：：輸入大量庫存血、大量使用含鉀藥物。：肌肉酸痛、蒼白、肢體濕冷、心跳驟停。：腎性丟失、皮膚黏膜性丟失、胃腸道丟失。標本的要求標本：動脈血。 抽血后立刻送檢。pH是判斷酸堿平衡調(diào)節(jié)中機體代償程度的最重要指標，但不能區(qū)分代謝性或呼吸性。是缺氧的敏感指標。sO2=HbO2/（HbO2+Hb）*100%。 ＜ 35mmHg 提示通氣過度，呼吸性堿中毒PaCO2 50mmHg 提示呼吸性酸中毒。當(dāng)AB=SB判斷酸堿平衡，屬于正常。堿剩余（BE）：全血在37℃、[Hb]校正為150g/L、氧飽和度100%條件下。最多見于風(fēng)濕性心臟病，尤其是二尖瓣狹窄，故又稱“二尖瓣型P波內(nèi)容總結(jié)（1）癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗（2）腹壁腫物或疝：鑒別腹壁、腹腔
腹壁其他情況：系腰帶部位褐色素：腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。?）血小板分布異常：肝硬化
血小板增多：超過400109/L
主要見于：骨髓增生性疾病和惡性腫瘤：慢粒慢性期（4）紅細胞比容：（Hct）
Hct增高：相對性增高：血液濃縮（5）臨床意義：感染性疾?。杭毦腥九c病毒感染的鑒別 33