xxxx醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3-預(yù)覽頁
【正文】 報銷的； ? 為對外出租的科（診）室或分支機構(gòu)提供醫(yī)保門診結(jié)算服務(wù)或使用醫(yī)保住院網(wǎng)絡(luò)進行住院結(jié)算的； ? 被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達到該單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù) 5％以上的； ? 進、銷、存電子臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的； ? 未按照本辦法第十五條第一款規(guī)定申請變更的。 ?定點醫(yī)療機構(gòu)分級激勵機制：放寬參保人員定點選擇限制、提高預(yù)付比例、適當(dāng)提高總額預(yù)付資金分配標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)先結(jié)算、簡化費用審核與結(jié)算程序等。 ?作為定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的參考依據(jù)。在一個年度內(nèi)違規(guī)累計扣分達到 20分的通報批評；累計扣分達到 30分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格 6個月；累計扣分達 80分或出現(xiàn)一票否決項目的，取消為參保人員服務(wù)的資格。 ? 門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險支付范圍列入醫(yī)療保險支付范圍的，扣 10分。 ? 屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴，扣 10分。 ? 醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴，扣 10分。 ?將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種故意列入醫(yī)療保險支付范圍。 ? （ 2）認(rèn)真核對參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥不超過兩周量的給藥原則。 ? （ 1）不執(zhí)行 《 淄博市基本醫(yī)療保險住院病種目錄 》 ，將目錄外病種（如因交通肇事、酗酒、斗毆、自殺自殘等致傷的）納入醫(yī)療保險支付范圍的； ? （ 2）將達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收住入住院的； ? （ 3）將非醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，以及應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付的； ? （ 4）采取虛開單據(jù)、偽造病歷、延長住院時間、分解住院或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的； ? （ 5）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，以及違反物價管理有關(guān)收費規(guī)定而造成醫(yī)療保險基金損失的； ? （ 6）不堅持因病施治，開大處方、濫檢查，加重參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)的； ? （ 7）未按規(guī)定執(zhí)行目錄外藥品、檢查、治療告知簽字制度的； ? （ 8）將本人的醫(yī)保處方權(quán)簽章轉(zhuǎn)借他人使用的； ? （ 9）拒絕或推諉收治本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍的病人的； ? （ 10）服務(wù)態(tài)度惡劣被參?；颊咄对V造成不良后果經(jīng)查實的； ? （ 11）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的違紀(jì)行為。 醫(yī)保醫(yī)師信息化管理 ?醫(yī)師信息化管理范圍：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店 ? 一、完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息 ? 定點醫(yī)療機構(gòu)如實填寫 《 醫(yī)保醫(yī)師信息登記表 》 ，由所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核；各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將審核后的 《 醫(yī)保醫(yī)師信息登記表 》 蓋章后連同電子版報市醫(yī)療保險事業(yè)處。定點醫(yī)療機構(gòu)每天生成醫(yī)療費用憑單時，應(yīng)錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師編碼。 醫(yī)保醫(yī)師信息化管理 ? 門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)在進行結(jié)算時，應(yīng)錄入醫(yī)保醫(yī)師編碼，與相關(guān)醫(yī)療費用信息即時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。門診慢性病簽約藥店通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)提取醫(yī)保醫(yī)師開具的電子處方，為參保人配藥、結(jié)算。 第四部分 違規(guī)實例 ?新華網(wǎng)鄭州 2023年 2月 11日電 ?(記者陸歡 ) ?鄭州市仁濟腫瘤醫(yī)院 (現(xiàn)改名為鄭州和諧醫(yī)院 )與參保人勾結(jié)，非法詐騙醫(yī)?；?，侵吞公眾 “ 救命錢 ” 。記者今天獲悉，西城法院判決了北京首例團伙詐騙醫(yī)?；鸢?， 5名被告人分別獲刑有期徒刑 7年 6個月至有期徒刑 8個月，緩刑 1年。后經(jīng)我市公安部門偵察終結(jié)，被告人仇某、林某等五人，分別涉嫌詐騙罪，被檢察院移送審查起訴
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