【正文】 高醫(yī)療 質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 7．建立病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，做好病案庫 房的安全工作，加強(qiáng)防塵防火等安全防范措施，做好防蛀、防潮、防 霉、防火工作。 病案室工作手冊 第 6 頁 共 30 頁 9．病案檔案庫房為病案放置存檔地點，不得隨意挪作他用。 11．住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存 15年，住院病歷 至少保存 30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保 密。 住院病案院內(nèi)交接制度 ，應(yīng)與病人出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。 、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查 詢未歸病案下落。查閱病歷一般只限于病案室內(nèi)。借閱時間一般不超過 15 天 ，借出的病歷不得帶到院外，并不得泄露患者隱私。病歷原件一律不許外借。復(fù)印病歷時，應(yīng)按規(guī)定收取一定費用。 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身 份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料： 病案室工作手冊 第 10 頁 共 30 頁 申請人類別 要求提供的證明材料 患者本人 患者的有效身份證明 患者代理人 ⑴患者的有效身份證明 ⑵代理人的有效身份證明 ⑶患者與代理人關(guān)系的法定證明 死亡患者近親屬 ⑴患者死亡證明 ⑵近親屬的有效身份證明 ⑶代理人是死者近親屬的法定證明 死亡患者近親屬代理人 ⑴患者死亡證明 ⑵近親屬的有效身份證明 ⑶代理人的有效身份證明 ⑷死者與近親屬關(guān)系的法定證明 ⑸代理人與近親屬關(guān)系的法定證明 保險機(jī)構(gòu) ⑴保險合同復(fù)印件 ⑵有效身份證明 ⑶患者（死者親屬）或代理人同意病案室工作手冊 第 11 頁 共 30 頁 的法定證明 公安、司法機(jī)關(guān) ⑴法定證明 ⑵有效身份證明 三、以上條件的申請人，在下列任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制：（必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供。特殊情況外，由家屬、醫(yī)護(hù)人員共 同去院外復(fù)印，費用由患方支出。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。 統(tǒng)計資料采集、登記 工作制度 1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 5．醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 8．每月 3 日前各科應(yīng)將上月的各類統(tǒng)計信息上報病案室。 病案室工作手冊 第 14 頁 共 30 頁 醫(yī)院統(tǒng)計工作制度 在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，信息統(tǒng)計部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、綜合效益等統(tǒng)計，并逐步實現(xiàn)綜合統(tǒng)計的職能。 統(tǒng)計部門對收集來的原始資料、報表應(yīng)嚴(yán)格檢查審核，科學(xué)整理，正確計算，保證數(shù)字準(zhǔn)確、可靠、及時。統(tǒng)計人員進(jìn)行統(tǒng)計調(diào)查時，有關(guān)科室應(yīng)盡力配合，不得弄虛作假。 做好統(tǒng)計咨詢服務(wù)，及時為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供統(tǒng)計信息查詢服務(wù)。 工作日報表和病案定期回收管理制度 1． 出院病歷應(yīng)在三日回收 到病案室，死亡病歷可先送交病 案室后再借出進(jìn)行死亡討論，凡出院病案必須按“病案 排列 要求 ”整理好，檢驗單按順序貼上病案，在指定時間內(nèi)完成三級醫(yī)生簽名。 病案室?guī)旆抗芾碇贫? 一．檔案室?guī)旆坑蓹n案管理人員專人管理，非專管人員不得擅自進(jìn)入庫房。 五．庫房內(nèi)不得存放食品和堆放雜物，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行清掃，保持庫 房內(nèi)清潔。 病案室工作手冊 第 17 頁 共 30 頁 七．庫房內(nèi)檔案資料應(yīng)分類存放，排列整齊，編號有序。 上機(jī)進(jìn)行病案統(tǒng)計信息的檢索、咨詢等 服務(wù)，應(yīng)做好登記。 發(fā)現(xiàn)電腦病毒，立即報告有關(guān)責(zé)任人采取針對性的措施，事后登記病毒特征和處理結(jié)果。 每月對病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)和辦 公文檔作 1次整理、備份，刻錄至光盤保存。如有危險物品，必須指定專人保管，任何人不得違章動用。 五、病案室工作人員積 極參加醫(yī)院組織的消防安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)消防安全意識，提高防火自救的能力。 負(fù)責(zé)全院每月的業(yè)務(wù)例會、年終醫(yī)療質(zhì)量大檢查和對外業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)上報的準(zhǔn)確性和及時性。 根據(jù)現(xiàn)代病案管理的要求，定期向病案管理委員會提出并討論有病案室工作手冊 第 20 頁 共 30 頁 關(guān)病案管理問題。 統(tǒng)計人員職責(zé) 每天按時回收門診和住院部各科室工作報表，逐一核實，確保準(zhǔn)確無誤。 在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬訂有關(guān)統(tǒng)計調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查報告和分析報告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項工作。 負(fù)責(zé)病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按 ICD10進(jìn)行 疾病編碼 、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達(dá) 95%。 負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。（無計算機(jī)中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項工作。 負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報的各種檢查單（住院期間除外）。 編寫每一個疾病和手術(shù)編碼時都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對，確定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于 1%，必要時通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充。 區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對，被復(fù)印人要在登記本上簽字，工作人員要在病歷首頁蓋上“已復(fù)印”紅章。 檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報單是否按規(guī)格張貼。 病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé) 按照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和江蘇省衛(wèi)生廳制定的相關(guān)規(guī)定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真檢查每一份病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯誤和缺陷寫在“病案質(zhì)量評估表”上，同時在表上為該病案評分。 總結(jié)病案中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，定期向業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報，以促進(jìn)我院病歷書寫質(zhì)量的全面提高