【正文】 （病案室保留原件） 。 病案管理工作流程 實施部門 病案室 流程編號 BAS01 流 程 單元 各臨床科室 病案整理、編碼 統(tǒng)計人員 病案錄入員 病案庫房 節(jié)點(diǎn) A B C D E 病案室工作手冊 第 28 頁 共 30 頁 1 2 3 4 5 列出前一日出院病人的名單 回收核對相應(yīng)病歷 根據(jù)名單核對病歷，確認(rèn)簽收 排序整理，首頁審核 催補(bǔ)不完善病歷 ICDCM3 編碼 ，書寫病案袋 編碼人簽字確認(rèn) 首頁列 項審核 單病種統(tǒng)計 統(tǒng)計情況列表，并簽字確認(rèn) 審核統(tǒng)計列項及病案質(zhì)量 錄入首頁信息 統(tǒng)計項邏輯審核 修改錯誤 錄入信息簽字確認(rèn) 審核病案 整理入庫 日常保養(yǎng) 借閱復(fù)印 病案室工作手冊 第 29 頁 共 30 頁 病案復(fù)印工作流程 ① 患者本人或其代理人 ② 死亡患者近親屬或其代 理人 ③ 保險機(jī)構(gòu) ④ 公安、司法機(jī)關(guān) 持“出院證明”和有效身份證明到醫(yī)務(wù)科 到病案室復(fù)印窗口 申請、審批 登記、復(fù)印、蓋章、交費(fèi) 病案室工作手冊 第 30 頁 共 30 頁 病案 封存 工作流程 （四）病歷封存的處理程序 患者提出病歷封存→醫(yī)務(wù)人員報社工部 →通知病案統(tǒng)計室 → 封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。 協(xié)助“病案管理委員會”，在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷，需要時作為典型病歷展覽。 在病案檢查時發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內(nèi)容錯誤要通知病案室工作手冊 第 27 頁 共 30 頁 主管醫(yī)生或護(hù)士盡快修改，錯誤和修改均要進(jìn)行登記，以免造成永久性錯誤。 再次入院病歷要裝訂入舊的病案，嚴(yán)格遵守 1 個病人 1 個住院號的原則，病案內(nèi)容過多， 1 本病案難以裝訂時要裝訂成同一病案號的不同分冊。 發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時補(bǔ)救。其順序為： 病歷內(nèi)容目錄表 住院病案首頁 死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié) 入院記錄 住院病程記錄（按日期順序排列） 有手術(shù)操作的則按下列順序排列： 術(shù)前小結(jié)（有術(shù)前討論放在前面） 手術(shù)同意書 麻醉前訪視單及麻醉知情同意書 麻醉記錄單 手術(shù)記錄 術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU 按日期排列、 ICU入室記錄、ICU 出室記錄） 會診記錄單 (按會診日期順序排 ) ICU 入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書 特殊病情及治療記錄 病案室工作手冊 第 25 頁 共 30 頁 輔助檢查報告 ?？茩z查表（如視野、聽力、導(dǎo)管介入檢查、動態(tài)心電圖、 24小時血壓等） 病理檢查報告 單（按日期順序排列）特殊檢查報告單（按日期順序排列 X 線、 CR、 CT、心電、 B 超、 MR、 ECT等） 常規(guī)化驗報告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列） 特殊化驗報告單（生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列） 長期醫(yī)囑（按頁數(shù)順序排列） 臨時醫(yī)囑（術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU 按頁數(shù)順序排列 ICU 醫(yī)囑） ICU護(hù)理（ ICU入科護(hù)理評估、 ICU 護(hù)理計劃、 ICU 護(hù)理記錄單、ICU 出科護(hù)理小結(jié)） 手術(shù)室護(hù)理記錄單 入院患者評估單 護(hù)理記錄單（含一般及危重患者護(hù)理、出入量記錄單；按頁數(shù)順序排列） 病人出入院評估指導(dǎo) 體 溫單（按頁數(shù)順序排列） 醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列） 各種費(fèi)用及其它： 一次性衛(wèi)生耗材使用清單 手術(shù)室收費(fèi)單 麻醉費(fèi)用 病案室工作手冊 第 26 頁 共 30 頁 住院告知書 病人醫(yī)?？◤?fù)印件 各種證明（含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料） 死亡病人的門診病歷（由患者家屬保管的可無） 檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。 病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時病案室工作手冊 第 24 頁 共 30 頁 在場，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。 病案復(fù)?。ǚ獯妫┤藛T職責(zé) 病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對被復(fù)印人員的身份，復(fù)印其有效證件，并存底。 要努力學(xué)習(xí)國際疾病分類知識和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn) 確率。 病案室工作手冊 第 23 頁 共 30 頁 病案編碼員人員職責(zé) 編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫 ICD10編碼分類各項目時字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。 每月統(tǒng)計一次病房各科逾期回收的病案， 含病案號、主管醫(yī)生的姓名、遲交的天數(shù)，上報醫(yī)院綜合目標(biāo)辦公室。 回收時要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案要及時先消毒，再登記，交其它工作人員使用。 病案回收借閱人員職責(zé)