中級(jí)以下定向科室為重癥監(jiān)護(hù)的學(xué)生作業(yè)答案-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 無(wú) 有（名稱(chēng) 量 已吸時(shí)間 ） 已戒（?????年）過(guò)敏史：無(wú) 有（過(guò)敏藥物名稱(chēng) 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病高血壓20年，房顫2年 曾做過(guò)手術(shù)無(wú) 家族史無(wú)遺傳病史溝通方式： 語(yǔ)言 文字 手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：良好 差 與人交流：良好 差對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全明白 一知半解 不知 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：情緒良好住院顧慮：無(wú) 有 （其他 ）近期個(gè)人重大事件：無(wú) 有 （其他 ）家屬態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧 醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保 自費(fèi) 家庭成員有3子，均體健 家庭住址溫州城郊糧油公司聯(lián)絡(luò)人：姓名 張小建 與患者關(guān)系 本人 電話13505773160 入院介紹：已介紹（住院規(guī)章制度、衛(wèi)生處置、病情介紹...） 未介紹資料來(lái)源：病人 家屬 其他 負(fù)責(zé)護(hù)士簽名 李素丹/陳瑞霞 記錄日期/時(shí)間20141112 15:20護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷/相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施(包括治療要點(diǎn))20141112清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)基本能自行咳嗽咳痰。20141118氣體交換受損與心功能衰竭有關(guān)患者水腫情況減輕，可指導(dǎo)患者將下肢抬高減少水腫；，飲水限制在1000ml左右。3. 準(zhǔn)備氣插，建立人工輔助通氣。予立即通知醫(yī)生，予吸氧，或呼吸皮囊加壓給氧。已制定相應(yīng)護(hù)理措施。經(jīng)與醫(yī)師協(xié)商，制訂了治療計(jì)劃，在醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)下，病情尚穩(wěn)定，但家屬拒絕繼續(xù)治療。 四、門(mén)診隨訪，復(fù)診時(shí)帶上出院記錄和病歷，如有不適，及時(shí)就診。、2型糖尿病2. 緩解后在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，如散步、太極拳、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)等，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善心肺功能。與咳嗽、呼吸困難、焦慮有關(guān)???睡眠得到改善? ，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量等。 2. 評(píng)估患者受壓部位的皮膚情況?！笔兆 Ｗo(hù)理出院記錄 患者因“咳嗽咳痰30年，胸悶4年，加重伴雙下肢浮腫10天”，擬診“慢性肺源性心臟病、2型糖尿病”收住。出院指導(dǎo) 一、按醫(yī)囑繼續(xù)服藥治療，適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 要求：至少隔天一次，包括早上評(píng)估病人主客觀資料，當(dāng)天的治療和護(hù)理，下午四時(shí)后病人的評(píng)價(jià)情況。 患者意識(shí)清，呼吸平順，P:88次/min，R：20次/min 患者呼吸尚順，口唇無(wú)紺，P:92次/min，SPO2:97% 患者意識(shí)清，精神軟，P：90次/min，R:21次/min，SPO2：98% 患者意識(shí)清，無(wú)胸悶，呼吸平順， P：88次/min，R：20次/min，SPO2:96% 患者意識(shí)清，呼吸順，口唇無(wú)紺，無(wú)示意不適 醫(yī)囑予內(nèi)護(hù)一級(jí)、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣、吸氧，抗炎、平喘、化痰等對(duì)癥治療，記24h出入量 患者氣切處予鼻導(dǎo)管3L/min持續(xù)給氧下，繼續(xù)觀察患者病情變化。，避免肺部感染?；颊吒鼡Q體位時(shí)隨時(shí)調(diào)整管路位置，避免冷凝水流入氣道引起誤吸及感染。遵醫(yī)囑予接觸隔離，告知陪人家屬接觸隔離相關(guān)注意事項(xiàng)。3. 囑患者靜臥，注意穿刺部位，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、體溫升高等應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 呼吸機(jī)取SIMV模式，參數(shù)設(shè)置：PEEP：5cmH2O，PSV：12cmH2O，fio2:46%，VT:420ml，R:12次/分，人機(jī)配合佳。：病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)：對(duì)意識(shí)清醒的患者，要鼓勵(lì)其主動(dòng)咳痰；或患者主訴有憋氣感，呼吸道分泌物增多，患者要求吸痰時(shí)才可以吸痰。發(fā)生肉眼可見(jiàn)的管路污染（如血、嘔吐物、分泌物等）需及時(shí)更換。 簽名：?陳瑞霞?重癥監(jiān)護(hù)記錄單（二）病人姓名：潘寶琛 性別：男性 年齡：76歲 醫(yī)療診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重日期時(shí)間意識(shí)生命體征壓力測(cè)試病情特點(diǎn)治療及護(hù)理措施2014108201410920141011201410122014102417:00??9:20 14:4012:45?15:53 意識(shí)模糊，精神軟 意識(shí)模糊，呼吸費(fèi)力 意識(shí)模糊，精神軟意識(shí)模糊，精神軟 患者意識(shí)模糊 T:，P:88次/min，R:23次/min，BP:141/80mmHg，SPO2：98% P:121次/min，R:29次/min，BP:150/76mmHg，SPO2：83% P:76次/min，R:14次/min，BP:113/73mmHg，SPO2：100% 患者2L/min鼻導(dǎo)管給氧下呼吸費(fèi)力?；颊呓?jīng)鼻插管咳出少量鮮紅色血，訴不適感明顯 %NS250+10%氯化鈉針30ml靜滴st，+%NS20ml靜推st，速尿針20mg靜推st，予暫停壓寧定針組，密切觀察患者生命體征，囑患者臥床休息。予開(kāi)塞露40ml灌腸st，護(hù)理上予熱毛巾熱敷，腹部順時(shí)針按摩，囑多飲水，進(jìn)食富含粗
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