【正文】 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 嚴(yán)格進(jìn)行清洗質(zhì)量的檢查。 患者進(jìn)入透析室應(yīng)換鞋、更衣，著裝符合要求。 一次性使用的透析管路、透析器禁止復(fù)用。無(wú)菌技術(shù)操作符合要求。工作人員刷手、干手方式及操作符合要求。十七、導(dǎo)管室（每項(xiàng)1分）無(wú)菌技術(shù)操作符合要求。靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血一人一針一管一片，每次對(duì)病人操作前洗手或手消毒。 嚴(yán)格按水洗——酶洗（清洗）——消毒或滅菌——（清洗）步驟操作。 接觸傷口、血液的器械，用后滅菌；充填器、印模、蠟塊、石膏模型等用后消毒。呼吸機(jī)管路定期消毒，濕化瓶每日更換液體。凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進(jìn)入新生兒重癥室、傳染病或疑似患兒應(yīng)安置在隔離病室，采取相應(yīng)隔離措施，隔離明確，所用物品單獨(dú)處置，出院后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。新生兒病房（室）室溫應(yīng)保持在22—24186。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，換下的暖箱進(jìn)行徹底的終末消毒。工作人員如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)暫離新生兒室，防止交叉感染。 工作人員刷手、干手方式符合要求。治療車(chē)上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車(chē)，應(yīng)配備快速手消毒劑。傳染性引流液、體液、標(biāo)本等，需要消毒后再倒入下水道。（每項(xiàng)1分）病室內(nèi)通風(fēng)換氣，必須時(shí)進(jìn)行消毒，地面濕式清掃，遇到污染隨時(shí)消毒。（每項(xiàng)1分）九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測(cè)。（每人次1分）預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，可再加用一次，手術(shù)后用藥時(shí)間I類(lèi)切口、Ⅱ類(lèi)切口分別超過(guò)24小時(shí)和48小時(shí)。兼職人員參加培訓(xùn)率100%，新職工 崗前培訓(xùn)率100%，其它崗位培訓(xùn)率100%，職工繼續(xù)教育培訓(xùn)100%。九、院感病例要在院感手冊(cè)中登記，不要漏報(bào)，簽名不能代簽，簽名要及時(shí)、完整。五、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問(wèn)題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施。饒陽(yáng)縣醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè) 年 度 科 室 主 任 護(hù)士長(zhǎng) 填 表 說(shuō) 明：一、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。四、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。八、院感手冊(cè)及時(shí)填寫(xiě)，填寫(xiě)完整，每月月初5號(hào)前上交感控科，檢查上個(gè)月的填寫(xiě)情況。（每項(xiàng)1分）二、積極參加各種醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。（每項(xiàng)1分）五、圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（每項(xiàng)1分）八、《多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制管理辦法（試行）》執(zhí)行、落實(shí)情況。十、普通病房、治療室、換藥室等。治療碗、彎盤(pán)、藥杯、體溫計(jì)等用后立即消毒。無(wú)菌包裝（棉球、紗布）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。十一、產(chǎn)房（每項(xiàng)1分） 工作人員著裝（包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。十二、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（每項(xiàng)或人次1分）工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、更衣、換鞋、戴口罩、帽子。藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等?；純撼鲈汉蟠矄卧M(jìn)行終末消毒。，限制人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、帽子。 操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。 清洗內(nèi)鏡時(shí)穿戴防護(hù)用品：工作服、防水圍裙、口罩、帽子、手套等。1 檢驗(yàn)科（每項(xiàng)1分）工作人員需穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣，膠鞋、戴口罩、手套、眼鏡。及時(shí)發(fā)布抗菌藥物敏感及耐藥趨勢(shì)信息。（包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。工作人員刷手、干手方式及操作符合要求。十九、血液透析室（每項(xiàng)1分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》執(zhí)行、落實(shí)情況。 廢棄的血液透析器進(jìn)行毀型處理。 手術(shù)器械的清洗程序、質(zhì)量符合要求。以上每項(xiàng)（次）不符合要求扣1分。 四、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。 八、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)按全院統(tǒng)一規(guī)定及時(shí)啟動(dòng)本院應(yīng)急預(yù)案，負(fù)責(zé)科室消毒隔離工作的組織落實(shí)。 四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 八、督促和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。 四、督促檢查本科護(hù)理人員認(rèn)真做好消毒隔離，個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 五、參與預(yù)防，控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。因?qū)Ч懿迦?、護(hù)理等不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）十分常見(jiàn)，部分病人因此死亡。其他預(yù)防措施1）定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；2）定期公布CR—BSI的發(fā)生率。為有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前準(zhǔn)備與插管時(shí)的措施 1) 盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿； 2) 仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不得使用； 3) 根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類(lèi)型。 9. 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人，定期更換導(dǎo)尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 10. 疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管； 11. 每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)；指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；對(duì)氣管插管或切開(kāi)患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。1不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來(lái)預(yù)防HAP/VAP。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。采用正確的方法消毒手術(shù)部位皮膚，盡量符合手術(shù)要求并擴(kuò)大消毒范圍。8. 手術(shù)室管理需按照我院手術(shù)室和層流手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。 4. 手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘～2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理劑量和種類(lèi)的抗菌藥物。，應(yīng)使用溫（37℃）的無(wú)菌生理鹽水。3. 術(shù)后盡早為患者拔除引流管。 2. 開(kāi)展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋并采取有效措施逐步降低感染率。 目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對(duì)多重耐藥菌的流行起了一定的擴(kuò)散作用，因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生多重耐藥菌菌株。 二、早期檢出帶菌者 臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及早明確病原學(xué)診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行。發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》和醫(yī)院《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》規(guī)定的時(shí)限報(bào)告醫(yī)院感控科。(二)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 ，同類(lèi)多重耐藥菌感染或定植患者可安置在同一病房。 ，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)其他患者和環(huán)境表面的污染。(四)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生消毒管理 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《消毒滅菌隔離制度》，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的物品(如拖把、抹布)進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面。 嚴(yán)格按照醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理制度》要求處理患者的醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨(dú)收集。 多重耐藥菌報(bào)告、處置流程微生物室—發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后即刻電話報(bào)告同時(shí)上報(bào)告醫(yī)院感控科相關(guān)臨床科室：醫(yī)師接到檢驗(yàn)報(bào)告單通知督察相關(guān)科室消毒隔離落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予指導(dǎo)，做好登記工作本科室護(hù)士長(zhǎng)：做好消毒隔離及登記工作說(shuō)明： 連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔＞24小時(shí)）均未培養(yǎng)出多重耐藥菌或感染已痊愈方可解除隔離牢記 院感“一二三四五”——（重視手衛(wèi)生）2天——院感就是入院48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)感染3例——短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例同種同源的感染為醫(yī)院感染暴發(fā)4種——常見(jiàn)的耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）泛耐藥銅綠假單胞菌(PDRPA)、ESBLs的G細(xì)菌5類(lèi)—小心使用5類(lèi)抗菌藥（頭孢、加酶抑制劑、碳青霉烯、糖肽、喹諾酮類(lèi)）。外科手消毒是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程，應(yīng)具備持久抗菌活性。一、手衛(wèi)生指征直接接觸病人前、后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；進(jìn)行侵襲性操作前，不論是否戴手套；接觸體液或排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料之后；護(hù)理患者從污染部位移到清潔部位時(shí)；接觸患者周?chē)奈锲罚òㄡt(yī)療設(shè)備）之后；特別注明：如果手部皮膚無(wú)可見(jiàn)污染，建議使用速干手消毒劑做為手衛(wèi)生方法。三、手套使用情況下的手衛(wèi)生要求：1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)洗手。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施： 隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)：防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對(duì)所有為患者實(shí)施操作的全過(guò)程不論患者是否確診或可以感染傳染病均采取包括洗手、戴手套、穿隔離衣、戴防護(hù)眼睛和面罩等基本措施進(jìn)行可能接觸患者體液、血液的操作時(shí)須戴手套操作完畢脫去手套后應(yīng)洗手，必要時(shí)手消毒有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部：戴具有防滲透性的口罩、防護(hù)眼鏡有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺污染身體：穿戴具有防滲透性的隔離衣或者圍裙手部皮膚破損有可能接觸患者血液、體液：戴雙層手套戴手套操作過(guò)程中，應(yīng)避免已經(jīng)污染的手套觸摸清潔區(qū)域或物品進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中：① 保證充足的光線② 特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷/劃傷1使用后的銳器防刺傷：① 直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒② 使用具有安全性能的注射器、輸液器1立即清潔污染的環(huán)境1禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套1禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片銳器1保證廢棄物的正確處理① 運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠清潔手套② 處理體液廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1(洗手戴手套)1）洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時(shí)，脫手套后，要洗手或使用快速手消毒劑洗手。4）隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時(shí)才使用。(3)需重復(fù)使用的利器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)，以便運(yùn)輸、處理和防止刺傷。(2)在處理和運(yùn)輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時(shí)，要防止醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。8）醫(yī)療廢物應(yīng)按照國(guó)家頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行無(wú)害化處理。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。進(jìn)入隔離區(qū)和專(zhuān)門(mén)病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求：防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上,可按危險(xiǎn)程度使用以防護(hù)用品：隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)；外科口罩：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)；面罩：有可能被病人的體液噴濺時(shí)；鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。對(duì)確診或可疑感染了接觸傳播病原微生物如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的病人，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播隔離預(yù)防。接觸隔離、防護(hù)隔離：(1)進(jìn)入隔離病室接觸病人包括接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。空氣隔離：空氣傳播是指病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒(粒徑小于5um)一氣溶膠來(lái)傳播的方式，這種微粒能在空氣中懸浮較長(zhǎng)時(shí)間，并可隨氣流漂浮到較遠(yuǎn)處，所以可造成多人感染，甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。確診感染后的措施醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)入該環(huán)境的人員應(yīng)使用呼吸道保護(hù)裝置。（4）限制傳染病人的活動(dòng)范圍。（4）用后物品及廢物及時(shí)處置，盡量縮小污染范圍。 住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。 清潔切口感染率≤%。 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率100%。 1醫(yī)院感染調(diào)查表正確填寫(xiě)。應(yīng)洗手次數(shù) 當(dāng)月依從率為：存在問(wèn)題時(shí)間：檢查人：整改措施整改結(jié)果時(shí)間：檢查人：一月份科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查表一月份科室手消液使用情況 種類(lèi)請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量(瓶）1000ml請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量（瓶）500ml規(guī)格請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量（瓶）60ml請(qǐng)領(lǐng)總數(shù)（ml） 床日數(shù)人均使用量快速手消劑抗菌皂液抗菌洗手液 說(shuō)明：快速手消劑使用量指標(biāo)（普通科室≥3ml床日，重點(diǎn)科室≥5ml床日