【正文】 物治療 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 抗凝藥物： 心源性栓塞性 TIA可采用抗凝治療。在臨床癥狀再次發(fā)作時，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進行溶栓治療 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 其他 ①高纖維蛋白原血癥的 TIA患者，可選用降纖 酶治療 ②老年 TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗 性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 第八章 腦血管疾病 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 頸動脈或椎 基底動脈嚴重狹窄 (70％ )的 TIA患者， 經(jīng)抗血小板聚集治療和 /或抗凝治療效果不佳或病情 有惡化趨勢者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動脈 內(nèi)膜切除術(shù)或動脈搭橋術(shù)治療 第八章 腦血管疾病 未經(jīng)治療或治療無效的病例，部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分可自行緩解 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 預(yù) 后 第八章 腦血管疾病 Cerebral Infarct 第二節(jié) 腦梗死 第八章 腦血管疾病 ? 腦梗死 (cerebral infarct)又稱缺血性腦卒中 ,是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征 ? 腦梗死是卒中最常見類型，約占 70%～ 80% 概 述 第二節(jié) 腦梗死 第八章 腦血管疾病 腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究 分型（ Oxfordshire munity stroke project， OCSP）。頸內(nèi)動脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動脈分叉后，慢性血管閉塞可無癥狀 ? 癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過性黑朦，偶見永久性失明 (視網(wǎng)膜動脈缺血 )或 Horner征 (頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損 ) 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ? 遠端大腦中動脈血液供應(yīng)不良，可以出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和 /或同向性偏盲等，優(yōu)勢半球受累可伴失語癥，非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙 ? 體檢可及頸動脈搏動減弱或聞及血管雜音 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （ 2）大腦中動脈閉塞的表現(xiàn) 1) 主干閉塞 ? 病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視（三偏） ? 優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥 ? 非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙，病人可以出現(xiàn)意識障礙 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2) 皮質(zhì)支閉塞 ① 上部分支閉塞 ? 包括眶額部、額部、中央前回及頂前部分支 ? 病灶對側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足部不受累 ? 頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕 ? 伴 Broca失語 (優(yōu)勢半球 )和體象障礙 (非優(yōu)勢半球 )，通常不伴意識障礙 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ② 下部分支閉塞 ? 包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨出現(xiàn) ? 對側(cè)同向性上四分之一視野缺損 ? 伴 Wernicke失語 (優(yōu)勢半球 )，急性意識模糊狀態(tài)(非優(yōu)勢半球 ) ? 無偏癱 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3) 深穿支閉塞 ? 最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死 ? 對側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙，可伴對側(cè)同向性偏盲 ? 優(yōu)勢半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語，持續(xù)時間短暫 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （ 3）大腦前動脈閉塞的表現(xiàn) 1) 分出前交通動脈前主干閉塞 可因?qū)?cè)動脈的側(cè)枝循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但當雙側(cè)動脈起源于同一個大腦前動脈主干時，就會造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運動性失語綜合征和額葉人格改變等 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2) 分出前交通動脈后大腦前動脈遠端閉塞 ? 對側(cè)的足和下肢的感覺運動障礙，而上肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累 ? 感覺喪失主要是辨別覺喪失，而有時不出現(xiàn) ? 尿失禁 (旁中央小葉受損 )，淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等 (額極與胼胝體受損 )，對側(cè)的強握及吸吮反射和痙攣性強直 (額葉受損 ) 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3) 皮質(zhì)支閉塞 ? 對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙 (胼周和胼緣動脈閉塞 ) ? 對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀 (眶動脈及額極動脈閉塞 ) 4) 深穿支閉塞 ? 對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （ 4）大腦后動脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于 側(cè)枝循環(huán) 1) 單側(cè)皮質(zhì)支閉塞 ? 對側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見，黃斑區(qū)視力不受累 (黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動脈雙重供應(yīng) ) ? 優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失讀，伴或不伴失寫，命名性失語，失認等 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2) 雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞 ? 完全型皮質(zhì)盲 ? 有時伴有不成形的視幻覺、記憶受損 (累及顳葉 )、不能識別熟悉面孔 (面容失認癥 ) 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3) 大腦后動脈起始段的腳間支閉塞： ? 中腦中央和下丘腦綜合征 :垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷 ? 旁正中動脈綜合征 :同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱，即 Weber 綜合征 (病變位于中腦基底部，動眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累 ) 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ? Claude綜合征 : 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)共濟失調(diào)、震顫 (病變位于中腦被蓋部，動眼神經(jīng)和結(jié)合臂 ) ? Benedikt綜合征 : 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)不自主運動和震顫 (病變位于中腦被蓋部，動眼神經(jīng)、紅核和結(jié)合臂 ) 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 4) 大腦后動脈穿支閉塞 ? 丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征 :病灶側(cè)舞蹈樣不自主運動、意向性震顫、小腦性共濟失調(diào)和對側(cè)偏身感覺障礙 ? 丘腦膝狀體動脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征 (丘腦的感覺中繼核團梗死 ):對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟失調(diào)、手部痙攣和舞蹈 手足徐動癥等 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （ 5）椎 基底動脈閉塞的表現(xiàn) ? 血栓性閉塞多發(fā)生于基底動脈中部，栓塞性通常發(fā)生在基底動脈尖 ? 基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞是危及生命的嚴重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、昏迷和高熱等。常用藥物為 UK和 rtPA，需在DSA監(jiān)測下進行 ? 動脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 3) 抗血小板聚集治療 ? 常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林、氯吡格雷 ? 不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早 (48h之內(nèi) )服用阿司匹林 150~325mg/d 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 不推薦溶栓后 24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林 (可能增加出血風險 ) ? 對阿司匹林過敏或不能使用時，可用氯吡格雷替代 ? 不推薦將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 4) 抗凝治療 ? 藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林 ? 急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后 ? 對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?，可以使用預(yù)防性抗凝治療 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 5) 腦保護治療 ? 通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷 ? 包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 6)緊急血管內(nèi)治療 ? 機械取栓治療的時間窗為 8小時 ， 一般在動脈溶栓無效時使用 ， 也可合并其他血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等 ? 血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù) ， 目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究 ， 故應(yīng)慎重選擇 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 7) 外科治療 ? 幕上大面積腦梗死伴有嚴重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù) ? 小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 8) 其他治療 ① 降纖治療： 通過降解血中纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活 性以抑制血栓形成。 ? 約占全部腦梗死的 1/3。 MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度或閉塞 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 圖 86示 :MRI Flare像示左額、顳葉異常信號影 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 2. 腦脊液檢查 ? 一般壓力正常，壓力增高提示大面積腦梗死，如非必要盡量避免行此項檢查 ? 出血性梗死 CSF可呈血性或鏡下紅細胞 ? 感染性腦栓塞如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生含細菌栓子， CSF細胞數(shù)增高，早期中性粒細胞為主，晚期淋巴細胞為主 ? 脂肪栓塞 CSF可見脂肪球 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 3. 心電圖 ? 心電圖應(yīng)常規(guī)檢查，作為確定心肌梗死、心律失常等證據(jù) ? 超聲心動圖檢查可證實是否存在心源性栓子，頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄程度及動脈硬化斑塊情況 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 1. 診斷 ? 根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰 ? 出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損 ? 有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心臟病、動脈粥樣硬化、嚴重的骨折等病史 ? CT和 MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于明確診斷 二、腦栓塞 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 應(yīng)注意與血栓性腦梗死、腦出血鑒別，極迅速的起病過程和栓子來源可提供腦栓塞的診斷證據(jù) 二、腦栓塞 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病