【正文】 ③發(fā)病時(shí)間無法確定時(shí)，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時(shí)間超過 6小時(shí) ④神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ⑤ 既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 病史 ⑥ 最近 3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史； 最近 21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng) 性出血史；最近 14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近 7 天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ⑦ 有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)＜ 100,000/mm3， 48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療并且 APTT高于正常值上限，近期接受抗凝治療 (如 華法令 )并且 INR ⑧ 血糖＜ ， ⑨嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓＞ 180mmHg或舒張壓＞ 100mmHg ⑩ CT已顯示早期腦梗死低密度＞ 1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者） 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 溶栓并發(fā)癥 ? 溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血，且約 1/3癥狀性腦出血是致死性的 ? 梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血 ? 致命性再灌注損傷和腦水腫 ? 溶栓后再閉塞 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 2) 動(dòng)脈溶栓 ? 對 MCA等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時(shí)間在 6小時(shí)內(nèi) (椎－基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬治療時(shí)間窗 )，經(jīng)慎重選擇后可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。 （ 1）控制卒中危險(xiǎn)因素 （ 2）抗血小板治療 （ 3）抗凝治療 （ 4）康復(fù)治療 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 本病的病死率約為 10％ ? 致殘率達(dá) 50％以上 ? 存活者中 40％以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高 一、腦血栓形成 預(yù) 后 第八章 腦血管疾病 腦栓塞 (cerebral embolism) ? 是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。 CT檢查在發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)可見病變部位呈低密度改變，發(fā)生出血性梗死時(shí)可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn) 1個(gè)或多個(gè)高密度影。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞 二、腦栓塞 概 述 第八章 腦血管疾病 根據(jù)栓子來源可分為 ? 心源性 ? 非心源性 ? 來源不明性 二、腦栓塞 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 1. 心源性 占腦栓塞的 60％～ 75％，栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病。可選擇的藥物包括巴曲 酶 (Batroxobin)、降纖酶 (Defibrase)、安 克洛 (Ancrod)和蚓激酶等 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ② 中藥制劑： ? 主要是通過活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)作用，包括丹參、川芎嗪、三七和葛根素等 ? 目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù) 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 9) 康復(fù)治療 應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì) 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 3. 恢復(fù)期治療 通常規(guī)定卒中發(fā)病 2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1) 閉鎖綜合征 (lockedin syndrome) ? 基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞，雙側(cè)腦橋基底部梗死 ? 患者表現(xiàn)為四肢癱，不能講話。 ①完全前循環(huán)梗死（ total anterior circulation infarction, TACI） ②部分前循環(huán)梗死（ partial anterior circulation infarction,PACI） ③后循環(huán)梗死（ posterior circulation infarction,POCI） ④腔隙性梗死（ lacunar infarction,LACI） 第二節(jié) 腦梗死 概 述 第八章 腦血管疾病 腦梗死的病因分型目前主要采用 TOAST分型 ： ①大動(dòng)脈粥樣硬化型 ②心源性栓塞型 ③小動(dòng)脈閉塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型 第二節(jié) 腦梗死 概 述 第八章 腦血管疾病 ? 依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為 3種主要病理生理學(xué)類型： ? 腦血栓形成 (cerebral thrombosis) ? 腦栓塞 (cerebral embolism) ? 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死 第二節(jié) 腦梗死 概 述 第八章 腦血管疾病 ? 最常見的腦梗死類型，約占全部腦梗死的 60％ ? 動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因 ? 腦血栓形成臨床上主要指大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死 病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ? 本病的基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓病，二者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 ? 腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處多見 病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2. 動(dòng)脈炎 結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，而使管腔狹窄或閉塞 病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3. 其他少見原因 ? 藥源性： 如可卡因、安非他明 ? 血液系統(tǒng)疾?。? 紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血 ? 蛋白 C和蛋白 S異常 病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ? 腦淀粉樣血管病、 moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外 (頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈 )夾層動(dòng)脈瘤 ? 極少數(shù)不明原因 病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1. 病理 ? 腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占 80％，椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為 20％ ? 閉塞好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎 基底動(dòng)脈 ? 閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子 病理及病理生理 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ? 局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死也常可繼發(fā)紅色梗死 (即出血性梗死 ) ? 缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種形式 病理及病理生理 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 腦缺血性病變的病理分期： ① 超早期 (1~6小時(shí) )：病變腦組織變化不明顯， 可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠 質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化 ② 急性期 (6~24小時(shí) )：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕 度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈 明顯缺血改變 病理及病理生理 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ③ 壞死期 (24~48小時(shí) )：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠 質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì) 胞浸潤，腦組織明顯水腫 ④ 軟化期 (3日 ~3周 )：病變腦組織液化變軟 ⑤ 恢復(fù)期 (3~4周后 )：液化壞死腦組織被格子細(xì) 胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕， 大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至 2年 病理及病理生理 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 ? 急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶 (ischemic penumbra)組成 ? 壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。 主要包括肝素、低分子肝素和華法令。niere disease) 2. TIA的鑒別診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等 ? 可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征 ? 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn) 阿 斯綜合征 (AdamsStrokes syndrome) 2. TIA的鑒別診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似 TIA發(fā)作癥狀 ? 原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙 ? 基底動(dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除 2. TIA的鑒別診斷 其他 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 常用的 TIA危險(xiǎn)分層工具為 ABCD2評分，見表 82。第八章 腦血管疾病 神經(jīng)病學(xué) 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 概 述 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 第二節(jié) 腦梗死 第三節(jié) 腦出血 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 第五節(jié) 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防 第六節(jié) 其他動(dòng)脈性疾病 第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 第八節(jié) 血管性癡呆 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 ? 腦血管疾病 (cerebrovascular disease, CVD) ? 腦卒中 (stroke) 是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變 包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。 ? 發(fā)病年齡多在 50歲以下 梅尼埃病 (M233。 ① 阿司匹林 75~150mg/d，餐后服用 ② 氯吡格雷 75mg/d， PO ③ 小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為 25mg和 200mg， 2次 /d） 2. 藥